El
empleo de psicofármacos, guiado por el criterio de intervenir
a través del juego en las dimensiones fantasma-ticas infantiles,
entendidas como guiones inconscientes que pautan la relación
con los otros y consigo mismo, combinado con las intervenciones psicoanalíticas
puede acotar vías repetitivamente activadas y abrir paso a otras
que pueden rivalizar con las anteriores como circuitos neuroquímicos.
Pues no son los mismos caminos los que se activan ritmando los placeres
del juego que los que funcionan soportando goces.
Estos entrecruzamientos entre lo subjetivo y lo biológico reconocen
en Freud al primero que supo poner en cuestión el semblante neurológico
de la histeria. Pero en los últimos años asistimos no
sólo al avance cuantitativo de los psicofármacos, sino
también a un avance del lenguaje de los psicofármacos.
La "verdad" de un sufrimiento puede llegar a tener el nombre
de una enzima o neurotransmisor ausente, y una "enfermedad"
el del remedio que se instituye para "curarla". La cura así
entendida, provee o modula lo faltante. Completa y complementa.
La experiencia analítica, en cambio, descompleta y evita las
suturas apresuradas y complacientes. En lugar de suplantar, suplementa
agregando algo nuevo. Pero nunca en serie, no a partir de la particularidad
del nivel bioquímico, sino en el plano singularísimo de
esos goces que hacen del padecer algo alejado de los sentidos consensuales.
Los medicamentos no enseñan nada. Tampoco el psicoanálisis
con niños pretende hacerlo, lo que no quita que de la experiencia
analítica se salga distinto. Es que a través de la poiesis
lúdica los personajes producidos en el jugar reformulan el goce
fantasmático, conjuran a sus personeros, conjugan nuevos decires
y hacen decantar un saber hacer. El mundo del niño se enriquece
al recuperar su subjetividad, transformando las energías de las
que se había vaciado, acantonadas y cercadas en el goce de su
padecer.
Ocurre que aún existiendo esa disponibilidad para hacer un tiempo
y un lugar para la traducción y el acontecer lúdico es
probable, en casos graves, toparse con inercias y estereotipias, con
bloqueos o desbordes que paralizan el juego.
Es en esas situaciones, cuando "no hay más remedio",
que las intervenciones psicofarmacológicas acotadas y criteriosas
pueden abrir vías a ese jugar transferencial, inhibiendo circuitos
sintomáticos de goce y captura. La importancia de los psicofármacos
no estriba en adaptar (aunque tiendan a hacerlo). Ellos tampoco enseñan
nada ni aportan la felicidad que publicitan, pero pueden en cambio por
"via di levare" apartar lo que sobra y permitir el despliegue
de lo atrapado entre las rocas de un pasado hecho estatua.
Y entonces el jugar transferencial puede permitir no sólo traducir
o trasponer. También crear y disfrutar lo producido.
Jugar no sólo posibilita reproducir o imitar:
jugar permite al niño inventar al hombre. Tarea para la que hace
falta mucho más que psicofármacos, pero en la que ellos
pueden tener un digno, acotado y criterioso lugar.
El
diagnóstico previo de Laura
Cuando Laura tenía seis años, sus padres llegaron a mi
consultorio con un diagnóstico previo de trastorno por déficit
de atención con hiperkinesia. Una voluminosa carpeta daba cuenta
de estudios psicológicos, neurológicos y genéticos.
Hacía un año le habían indicado Metilfenidato (Ritalina
N.R.). Esto fue evaluado como un acierto del neurólogo: "Dio
en la tecla", me comenta su papá, sin notar que estaba metaforizando
a su hija con algún artefacto. No obstante, los efectos benéficos
de la medicación se fueron agotando. Cuando indago sobre los
estudios realizados, me comentan que no se han encontrado lesiones en
las tomografías ni en las resonancias magnéticas efectuadas.
"Es un problema químico". dice el papá y agrega
que hay momentos en que su hija "es como el demonio de Tasmania"
y que esta transformación tiene lugar especialmente los domingos.
"Ese día ella llena todo, es infernal". Para él
puede llegar a ser una delincuente juvenil, porque es muy transgresora.
Mientras tanto, y en contraste, su mamá la describe como "divina,
un encanto. Claro que es caprichosa", reconoce. "No hace caso,
es hiperactiva, desafiante. Pero es fuerte, te hace frente. A veces
se pone inmanejable, muy contrera. maleducada. Para mí tiene
una falla en la inhibición", me dice.
La primera vez Laura vino con la mamá. Me encuentro con una nena
de expresión seria y una mirada extraña. Después
de un tiempo, sentí que lo que expresaba era una mezcla de desconcierto
y curiosidad. Pero, a la vez, una linda nena. Entra cargando una gran
bolsa llena de juegos de encaje-encastre de goma. Se queda conmigo y
comienza a jugar -más bien a practicar- afanosamente con el armado
de los encastres. Juega a encajar. De repente pide por su mamá,
un poco asustada. En ese momento le muestro una bebita de juguete. Mágicamente
se convierte entonces en una "madre". Se preocupa primero
por la limpieza, por el pis y la caca. Después le ofrece Coca
Cola. Tras lo cual quiere tirarla por el inodoro. Antes de irse me dice
que cuando vuelva, la bebé va a estar toda sucia. Le pregunto
cómo se llama la bebé y me mira largamente como si no
entendiera.
En la siguiente entrevista no la deja jugar, la manda a bañarse
o a comer. Autoritaria, da órdenes todo el tiempo. No deja crecer
a su "hija"; le vuelve a poner pañales cuando hacía
un rato se los había sacado. El control se va convirtiendo en
agresión, la bebé es objeto de una espiral de malos tratos
que realmente me asombran. Le pega, la tira por el aire, la patea con
saña. Ahora el desconcertado soy yo. La secuencia continúa
y los golpes la dejan "discapacitada". Pero acude la "doctora"
y encara una terapéutica extrema: la envuelve totalmente en cinta
scotch. Como una momia.
En Laura no predominan los síntomas típicos de hipermovilidad,
impulsividad y dispersión. Más bien nos encontramos con
una niña algo desorganizada, agresiva, con una aceleración
leve que no llega a configurar el exceso de distractibilidad propio
del ADHD.
"Como una nena"
Laura es derivada, a instancias mías, a otro neurólogo
que suspende la Ritalina y administra pequeñas dosis de Risperidona
(un antipsicótico). Les dice a los padres que, en su opinión,
no se trata de un cuadro de ADHD típico. Laura está bastante
más tranquila con el cambio.
Los llamados antipsicóticos inciden "filtrando" los
estímulos desorganizadores. que en general parten de estructuras
subcorticales como el sistema límbico, por ejemplo. Al bloquear
la neurotransmisión por esas vías disminuye el "bombardeo",
facilitando la organización de una "contracarga" y
el surgimiento entonces de mediaciones que en conjunto modulan la agresividad
y la desorganización.
El Metilfenidato, en cambio, potencia el control cortical sobre éstos.
Ese control se ha visto desbordado pese a su potenciación, siendo
en este caso menos eficaz que la acción más directa sobre
los impulsos desorganizadores mesolímbicos.
Esta intervención diagnóstica y terapéutica rompe
un mito para asombro del papá que pensaba que estos chicos necesitaban
estimulantes. La ruptura de un tratamiento que ya había dado
lo mejor de sí, sostenía y entificaba el padecer de Laura.
Porque el ADHD era vivido como una determinación, no como una
condición que pudiera ser apropiada, redefinida, resignificada,
modificada. Al costo, además, de incorporarla a un conjunto ("estos
chicos"), que se caracterizaba por trastornos genéticamente
determinados. Una verdadera hipoteca.
Diagnosticarla como un cuadro grave donde había evidentes fallas
en la constitución subjetiva, comenzando por las dimensiones
narcisísticas y especulares (en un momento cortó y fragmentó
un dibujo de su cara y lo pegoteó bizarramente en un espejo),
siguiendo por las dificultades de procesamiento sublimatorio fue. paradójicamente.
una apertura.
En concomitancia con otro cambio en la "química" de
Laura, resultó más asombroso aún. Inicia un acercamiento
cariñoso hacia el padre con quien tenía una relación
fría y distante. Según la mamá, en poco tiempo
se ha desatado "un amor apasionado".
Después de tres meses. Laura se engancha más con diferentes
juegos. Estaba a punto de que la echaran de la colonia de vacaciones.
Ya no. "Está distinta", dice el papá. La madre
agrega que está "más nena", y remata:
"ahora es como una nena".
.
Ese Año Nuevo fue diferente, tuvo un poco de miedo a los fuegos
artificiales, pero no terror como antes. La mamá la felicitó.
Luego de nuestros primeros encuentros, ella comenzó a reiterar
un pedido: se subía a un escenario para que yo apreciara sus
bailes. Al finalizar su brevísima actuación me indicaba:
"¡Fuerte ese aplauso!!!"
Fuera de escena, tenía una verdadera obsesión por limpiar
con trapos y detergente el vidrio del balcón, al que embadurnaba
seriamente. En otras ocasiones comenzaba a maltratar de repente a su
bebé: la insultaba, le decía "maricona, pelotuda,
maleducada", le pegaba mucho, la revoleaba y le daba patadas. En
esos momentos "Ceci" (ya bautizada) lloraba y gritaba (por
mi intermedio): "No me pegues, ¡qué te crees, que
soy un muñeco!!!". Por toda respuesta. Laura le gritaba:
"¡Sufriií!!!".
En un momento de infrecuente calma, se arrodilló cerca de una
mesita y se quedó pensativa, con una expresión muy triste.
Le pregunté con mucho cuidado si le pasaba algo y me respondió
muy seria: "Soy fea". Sufría.
Mis intervenciones tendieron a propiciar formas de escenificación
de su padecer y abrieron cauce entonces a un sadismo que volcó
sobre otros de una manera casi catártica. Por cuerda no del todo
separada, la medicación contribuyó a aquietar su ansiedad
y a contener lo que era interpretado como dispersión, pero que
se acercaba mucho más a una desorganización.
H(echa)
un demonio
Cuando pasó a segundo grado ya no había pánicos
y muy pocos ruidos maquinales, pero la desorganización cedió
su lugar al capricho:
"Voy a hacer lo que quiera! !!". En las clases aplaudía,
bailaba, le sacaba los útiles a sus compañeros, entraba
y salía todo el tiempo del salón mirando desafiante la
respuesta de los demás. Estaba muy traviesa.
En una sesión donde su bebé estaba igual que ella en la
escuela, traviesa y caprichosa, le comenté que estaba "hecha
un demonio". Se rió. Le dije preocupado que no sabía
qué hacer con los demonios. Y ella me contestó muy picaramente:
"Lo ponemos en la heladera!!!".
El jugar abrió la posibilidad de echar al diablo que, en esta
nueva versión, pudo ser desalojado y pasó a habitar el
freezer, donde tiritaba de frío. El diablo encamado, simbióticamente
unido, fijado pulsionalmente a su cuerpo dio lugar a este "otro"
demonio, un demonio más travieso. De eso se trata cuando hablamos
de endemonía. Si antes el diablo tenía para ella el carácter
de lo que se presenta, no de lo que se representa, el despliegue y despegue
logrados le permiten hacer a ella ahora, cual duende, diabluras. No
es lo mismo.
El despliegue por parte de Laura de estas escenas lúdicas altamente
fantasmatizadas revela, y a la par produce, cierta toma de distancia
de ese monstruito ("soy fea"), hija de una mamá rechazante.
Hace poco organizó un juego donde ella estaba embarazada de una
nena a la que iba a llamar "Cisne". Conversamos sobre la posibilidad
de que Cisne, de chiquita pudiera llegar a sentirse fea, pues de bebés
los patitos son más lindos que los cisnes. Pero de grande iba
a ser hermosa. Asintió.
Actualmente cursa cuarto grado con innegables dificultades, pero gran
entusiasmo por aprender. Sigue acompañada algunas horas y le
adecuan tareas para que le sean accesibles. Ya no se levanta de su pupitre
a cada rato, admite un tratamiento odontológico, toma una dosis
mínima de psicofármacos. Juega con sus pares, copia las
tareas, le encanta resolver situaciones problemáticas y ama al
hijito de unos vecinos al que le lleva escarpines. Una nena.
Imagen:
www.juanvasen.com.ar
Dr.
Juan Vasen (www.juanvasen.com.ar)
