La dimensión iatrogénica del diagnóstico: el caso
del ADD/ADHD?*
Marisa
Punta Rodulfo
En la década del 70, Piera Aulagnier, enlazó de una manera
creativa la noción de “violencia” con la problemática
de la interpretación, mostrando la inevitabilidad de la primera
para cualquier acto que implicara la segunda. Creer en una interpretación
sin violencia sería incurrir en lo que Winnicott denunció
repetidas veces como “sentimentalismo”, una concepción
de los vínculos humanos que pretendiese excluir –o renegar-
de la dimensión agresiva en ellos. La interpretación más
“respetuosa” de un analista a su paciente o de una mamá
a su bebé o de una amiga a otra implica necesariamente, si va
a tener alguna eficacia, un mínimo de intrusión, una incidencia
remodeladora de la subjetividad del otro sin la cual se quedaría
en un estéril comentario “desde afuera” sin poder
dinámico alguno. Esto establecido, Piera Aulagnier destaca a
continuación todo el problema de “la otra” violencia,
la que excede sus funcionamientos normales para poder – el término
corriente es revelador – “meterse” con otro, meterse
con el otro, meterse en el otro, y ejerce en cambio presiones o intrusiones
o invasiones del psiquismo ajeno patógenas, malsanas, desestructurantes
o mal estructurantes. Su territorio es vasto y poliforme.
Algunos años antes, también en Francia, otra psicoanalista,
Maud Mannoni hizo hincapié repetidamente en la violencia del
significante en la psicopatología infanto-juvenil, refiriéndose
extensamente al daño producido por rotulaciones diagnósticas
que acababan proporcionando una especie de identidad aberrante al niño,
si bien, claro está, esto podría extenderse legítimamente
al campo de la psiquiatría y de la psicopatología del
adulto. Maud Mannoni nos alertó valientemente sobre lo que podía
ocurrirle a un niño paseado por diversas instituciones asistenciales
y escolares con un rótulo diagnóstico que lo marcaba a
fuego, aprovechando para esta denuncia todo lo que Lacan desarrollara
sobre los poderes del significante. En estos casos, se trataba de un
verdadero “efecto del significante” que hacía que
Pedrito ya no fuera Pedrito sino el “Down” o el “autista”
o el “hijo de padres separados” etc. etc. Toda una sustitución
metafórica–metonímica. Así nos previno del
potencial iatrogénico de toda clasificación en psicopatología,
sobre todo tratándose de subjetividades en curso de formación,
a poco que esa actividad clasificadora o diagnóstica se manejara
imprudentemente, sin precauciones, sin conciencia del peligro, lo cual
desgraciadamente es muy fácil.
Siguiendo el camino abierto por estos autores y aportando las reflexiones
de mi propia experiencia analítica como profesional interviniente,
como supervisora, y también como docente universitaria, me ceñiré
en este trabajo a presentaciones específicas de situaciones clínicas
que en mi propia práctica se revelaron como paradigmáticas,
lo bastante típicas como para merecer su recolección en
un escrito, de intervenciones diagnósticas y terapéuticas
que se demostraron como francamente iatrogénicas. En todos los
casos esto determinó la posibilidad efectiva de que un niño
padeciera en su vida cotidiana, y en más de un aspecto de ella,
los efectos de un diagnóstico erróneo determinante a su
vez de un tratamiento parcial o totalmente inadecuado, y ello a partir
de una interpretación distorsiva de los hechos. En todos los
casos que selecciono como típicos puede advertirse la falta de
criterios de rigor científico que permitiera un control más
cuidadoso de las pautas empleadas y su puesta a prueba. Es decir, se
pueden advertir los efectos combinados de cierta omnipotencia –
riesgo permanente en la práctica médica y psicológica
– que promueve frecuentes ligerezas en los procedimientos diagnósticos,
con las limitaciones que a menudo se dan en cuanto a una capacitación
de post-grado excesivamente parcial o unilateral, atribuible a veces
a deficiencias en la formación de grado y de postgrado, otras
a una precoz identificación del colega con alguna corriente teórica
cerrada, dogmática, que estrecha prematuramente su panorama,
otras al peso de alguna “moda” psiquiátrica o psicológica
que durante un tiempo reina indiscriminadamente (intereses puramente
comerciales no pocas veces la sostienen) encasillando de modo indebido
a numerosos pacientes: también se advierten con frecuencia en
estas prácticas iatrogénicas la tendencia a contentarse
con diagnósticos “macro”, poco específicos
como tales, todo ello en desmedro de la singularidad del caso y del
niño. Es este ataque, esta no consideración de la singularidad,
precisamente lo que da a estas intervenciones su sello iatrogénico
más decisivo y alienante.
Pasaremos ahora a la exposición y el comentario de algunos de
estos casos típicos, donde se podrá notar también
con frecuencia una mala implementación de lo interdisciplinario
que obedece a múltiples causas. Por defecto a veces – otra
modalidad de la omnipotencia en nuestras prácticas -, por mala
comunicación recíproca otras, trabajando los distintos
colegas como los niños en la etapa del “juego paralelo”,
otras – más atribuibles – al psicólogo clínico
– por desinformación o indiferencia de éste a aspectos
tan cruciales de un tratamiento como la medicación que un niño
tome; otras, en fin, por delimitaciones confusas de campos y de identidades
como las que llevan con frecuencia a profesionales de distintas disciplinas
y sin formación psicoterapéutica a embarcarse en la conducción
de psicoterapias pretendidamente psicoanalíticas.
Conozco a Franco a la edad de ocho años. El episodio por el cual
consultan tiene características de gravedad por el nivel de violencia
incontenible ejercida por parte del niño en el ámbito
familiar del cual resulta daño físico para terceros. Se
me cuenta que durante él, el niño dice textualmente lo
siguiente: “Yo te puedo matar si quiero, el diablo está
en mi cuerpo y te está esperando”.
Cuatro años antes había sido diagnosticado por un neuropediatra
como padeciendo síndrome disatencional con hiperactividad (ADHD)
¸ a partir de lo cual se le indica medicación con ritalina
(medio comprimido, dos veces al día). En ese momento resulta
difícil su adaptación escolar, ya que se muestra agresivo
con sus pares, además se coloca el mismo en situaciones peligrosas
dentro y fuera del hogar. Para ese entonces también inicia un
tratamiento psicológico. Desde muy pequeño era “un
niño que no podía estar tranquilo”... además
“tempranamente comienza el insomnio” y desde hace un año
aparecen “múltiples tics” que involucran diversos
movimientos en distintas zonas corporales que abarcan grandes masas
musculares hasta movimientos imperceptibles con los ojos. Después
de reunirme con los padres, que evidencian tensión constante
entre ellos y que narran acerca de una relación altamente conflictiva
y signada por la violencia, tanto verbal como física, conozco
a Franco, a quien le manifiesto estar al tanto de lo ocurrido. En el
transcurso de la entrevista puede narrarme distintos tipos de fenómenos
(que constituyen verdaderas alucinaciones visuales), el niño
manifiesta “que si se repiten determinadas veces le hacen perder
el control de sus actos”.
Paso a detallar textualmente algunos fragmentos significativos:
F: “...Una vez vomité como papel, me salía de la
boca como una víbora”...
“...A veces veo demonios, miro el suelo y aparece el demonio,
también en la pared. Piensan que estoy loco... pienso que el
diablo esta vivo y si hago cosas malas me come. Lo veo con los ojos
bien rojos, me dice: Franco, corre, corre mientras puedas porque te
voy a comer”...
“...Una vez me asusté mucho porque vi una víbora
cascabel y se me apareció un chico atrás y yo pensé
que era una serpiente y lo ataqué”...
“...Una vez sentí que me caminaba una araña roja
y sentí que me mordió”...
“...De noche no puedo dormir, veo cosas en las paredes, y si me
duermo sueño que me quedo ciego”...
Cuando le pregunto si hablaba de estas cosas con la psicóloga
que lo atendió, responde que “él no iba a hablar
de cosas como ésta, sino que iba a jugar” (de acuerdo a
la consigna errónea que había recibido). Además,
Franco agrega “...tampoco le iba a contar porque una vez que le
conté ella ni siquiera me prestó atención y después
de eso no le conté más”. La psicóloga comentaba
a los padres que este era un niño muy fantasioso con el cual
se disponía a terminar el tratamiento. No es la primera vez que
me ocurre el recibir niños que habían sido tratados como
si la psicoterapia se redujese a una ludoterpia, sobreinterpretando
además cualquier contenido emergente como si se trataran de fantasías,
cuando en realidad no puede percatarse de la emergencia de verdaderos
contenidos delirantes. Perdió de esta manera cuatro valiosos
años en un tratamiento mal planteado, que se inicia con un diagnóstico
erróneo, tanto del neuropediatra como de la psicóloga.
Al principio “tardó mucho tiempo en acostumbrarse al medicamento”,
después “aparentemente estaba más tranquilo”,
pero sin embargo en la escuela referían que “a posteriori
de ingerir la medicación (Ritalina) se aislaba, mostrándose
decaído”.
La gravedad de la iatrogenia no sólo consiste en un conjunto
de maniobras clínicas indebidas, sino además la ausencia
de los inicios de un diagnóstico claro que permitiera implementar
el tratamiento acorde a la singularidad de los padecimientos de Franco,
lo cual hubiera permitido el beneficio de la ocasión de intervenir
efectivamente, transformando el tiempo perdido en el cual sus padecimientos
se agravan considerablemente, en un tiempo de trabajo productivo. Pensemos
por un momento que esta violencia secundaria ejercida sobre la subjetividad
toda del niño se desarrolló durante cuatro años,
es decir, la mitad de la vida de Franco al momento actual.
Otra reflexión que me promueve es la de pensar qué tipo
de juegos hacía en su tratamiento anterior, ya que el mismo narra
que cuando juega al ajedrez o con la computadora se tranquiliza y no
le aparecen las cosas que ve. Entonces, si él “va a la
psicóloga para jugar” y además puede jugar a estos
juegos, podríamos decir que nada de ello requiere de la presencia
de un psicoterapeuta, bastaría con un acompañante terapéutico,
un familiar, o quizás con un amigo para lograr el mismo efecto.
En este sentido, debo enfatizar la importancia de que un niño
puede plantear su sufrimiento cuando se percata de que hay otro, un
psicoanalista en este caso, dispuesto a escucharlo. Nuestro trabajo
puede establecer puentes, inaugurar el espacio de la transferencia,
pero a la vez, cuando es incorrecto, se generan barreras producto de
la violencia secundaria mencionada anteriormente.
Le pregunto acerca del contenido de lo que dice la voz, me responde
que cuando le habla, escucha “te voy a matar, voy a ir a tu casa
de noche”. Indago acerca del momento de inicio de este proceso
(alucinatorio auditivo) y responde que hace mucho tiempo empezaron las
voces, aún antes de todas las cosas que ve.
F: “... Si me pongo nervioso y me aparecen las luces tengo miedo
de pegar...”
“... Cuando era chiquitito me tapaba todo, y no podía dormir
nunca, hasta que me dieron la pastillita...”
Nuevamente recibimos una confirmación de que la patología
que lo afecta es la causa de su profunda desorganización que
se manifiesta en inquietud extrema, ideas de violencia, impulsos de
violencia y violencia explícita, problemas en la atención
y concentración, no sigue las instrucciones, no finaliza tareas,
se distrae fácilmente así como hiperactividad e insomnio
pertinaz. Para él DSM IV sólo se requieren seis de estos
ítems para definir la condición, es decir, para arribar
al diagnóstico de Síndrome Disatencional con Hiperactividad.
¿Qué clase de criterio de diagnóstico es el imperante
en tal clasificación donde se pierde absolutamente de vista lo
singular de una subjetividad? ¿No es esto acaso una manera de
globalizar la violencia de los diagnósticos, propia de la cultura
occidental?
Abre un nuevo encuentro diciendo: “... a la noche no me pasó
nada malo, estaba durmiendo, pero había una sombrita y vi la
cara del diablo. También estaban los demonios y el monstruo y
me espiaban por el fondo del colchón y el diablo me quería
correr. Estaba por dormir, y vi todo, mi mamá me acarició
y me pegué un susto porque pensé que el diablo sacó
la mano, la garra para arrancarme la cabeza...Veía la cara del
diablo y la garra, el monstruo tiene tres caras: una cara tiene un ojo,
otra, cuatro dientes y otra, que se está riendo, tiene ocho ojos...”.
“... Soñé con una casa que era un hotel lleno de
monstruos. Había ahorcados y los pasamos de costado. Apareció
el verdugo que tenía un palo pero no tenía cabeza. Después
estaba Scream que traía un palo como los esqueletos, uno de los
esqueletos nos amenazó con una sierra y a cada uno se la ponía
en la cabeza...”
“... Cuando me intereso en algo, ni bolilla le doy a los monstruos
y cuando puedo concentrarme no me aparecen las voces, pero cuando estoy
por concentrarme, ahí aparecen, pero yo me esfuerzo y me esfuerzo
y trato de concentrarme rápido, muy rápido para que no
me puedan hablar las voces...”
Vale la pena reflexionar en los esfuerzos sostenidos y los trabajos
titánicos que Franco realiza intentando dominar, o al menos atenuar,
el avance de representaciones delirantes.
F: “... Me quedé jugando con la computadora hasta las cinco
de la mañana porque no me podía dormir. Cuando dejaba
de jugar me aparecía un monstruo de tres cabezas y oía
voces...”
Le pregunto por qué le parece que recién ahora cuenta
todo esto.
F: “... Me pude aguantar porque antes cuando empezó era
más bajita la presión de la voz y además, como
era más chiquito pensaba que eran cosas normales esas cosas.
Después, nadie me daba bolilla a lo que yo decía. Y ahora,
es imposible, porque la presión de la voz es terrible y además
me dice que estoy loco. A veces juego en la computadora hasta que la
cabeza me duela y me duela, así no me doy cuenta de lo que está
pasando...”
En otra entrevista dibuja un cisne y me dice: “... tengo un cisne
o un pato en la casa de mi abuelo. Mi abuelo tiene muchos animalitos
y los usa para comer. Me da lástima cuando los matan delante
de mí...”. Le pregunto si no se asusta y me dice “...
sí, me asusto un poco, pero la parte mejor y más rica
es cuando te los comes...”. Es terrible esa escena porque se identifica
con el animal muerto, pero el desdoblamiento fantasmático que
lo coloca en las dos partes de la escena, en el animal que matan y en
el que se lo come, lo alivia. Me dice que va a hacer una piraña
y una ballena, le digo que las ballenas son pacíficas, pero él
agrega: “... las que tienen el cuernito, no son pacíficas...”.
Dibuja un lobo y comenta: “... este es el lobo que se comió
a los tres chanchitos, el del cuento...”. Le digo que su cuento
es distinto al que yo conozco y al que aparece en todos los libros.
Agrega: “... después viene el cazador, pasaron años,
adelgazaron mucho y los chanchitos pudieron salir por los ojos y le
bailaban en la boca...” “... también hay un tiburón,
una ballena jorobada, que son ballenas que están en manadas y
son muy agresivas, te pegan. Willy es una ballena asesina, pero son
buenas, hunden barcos inofensivamente pero las jorobadas lo hacen a
propósito, lo mismo el tiburón, no duermen para que los
peces se extingan. Todos los demás duermen pero el tiburón
no duerme nunca...”, pienso en la identificación de él
con el tiburón tanto en su insomnio como en sus raptos de violencia.
Le pregunto si se asusta con esto y me dice que no, porque están
en el agua, le pregunto si lo asusta el lobo y contesta: “...
el lobo sé que es de un cuento y no me asusta, pero íbamos
en un auto y vimos un zorro, el padre de mi amigo le disparó
un tiro y el zorro salió corriendo. Si seguíamos de largo
pegaba un salto y nos comía. Una vez fuimos de paseo a las cataratas
y nos metimos arriba de la corriente, como era muy chiquito no soportaba
la corriente y me caí en una roca. Esto la verdad es que no sé
si lo soñé o era de verdad”.
La próxima entrevista la inicia con el siguiente relato: “...con
tres amigos yo soy el jefe del grupo y espiamos a las chicas de séptimo
grado. Hay una que se llama J, es la jefa del grupo y la vicejefa es
T. Nos pegan en la cabeza con piedras chiquitas, nosotros agarramos
una viuda negra y se la tiramos a la jefa...”. Hace un dibujo
de una viuda negra y le pregunto cómo sabe que es una viuda negra,
porque además en este lugar donde vive no hay viudas negras.
Entonces hace un dibujito en la cola de la araña que le permite
distinguir la viuda negra de la que no es y agrega “...¿ves?,
la diferencia de la cola, se diferencia de la araña de tapadera.
La araña viuda negra mata a los esposos...”. Teóricamente,
para pensar lo anterior, acudo a la conceptualización de Piera
Aulagnier de la construcción en la paranoia de una escena originaria
odiante. “... se casa con un esposo y lo mata. La hembra es la
más poderosa y lo mata y por eso se llama Viuda Negra”.
Le digo que él estaba contando que las chicas de séptimo
le tiran piedras y le pregunto que si lo que me está tratando
de decir es que las mujeres lo pueden matar. El responde: “...
si me matan a mí y a mis amigos es por defender nuestra misión.
Si me muero yo solo, los abandono en la guerra. La que se pega en los
árboles (araña de tapadera) es re-chica”. Sigue
dibujando arañas. “... tiene camuflaje y te salta. Con
mis amigos les agarramos los sesos, el estómago, el cerebro y
a los sapos también”, (como la escena de las aves que supuestamente
se matan en la casa del abuelo). [Es importante aclarar que aún
los investigadores que trabajan con especies muy pequeñas para
poder observar el detalle de las estructuras es necesario emplear el
microscopio óptico. En ese momento le interrogo acerca de cómo
hace él para poder ver todo eso, contesta “... le metí
una tijera y le salían los sesos, se los volvimos a poner y no
se murió...”, le digo que eso debe ser lo que le da miedo
que le pase a él, que lo destripen, continua “... le saqué
herramientas a mi abuelo para hacer esas cosas, junto con P y J, yo
soy el jefe. Si el animal está muerto se lo tiramos a las chicas”.
“... una vez nos juntamos en mi guarida y les dijimos que queríamos
pasar y ellas rompieron el pacto. Dijimos que no nos tiren más
piedras y nos pegaron en la panza y rompieron el pacto...” “...
en la computadora estoy haciendo en un archivo una bomba de tiempo porque
soy el que más sabe de computación, de e.mail, de fax
y de Internet”, “... con la bomba las podemos asustar, también
con un arma, pero preferiría una vacuna con ese líquido
que paraliza, ya lo hice, pero lo único que me falta ahora es
sacar del archivo...”. Le pregunto si entonces él sería
el Viudo Negro que mata a las chicas y me responde: “... no es
un veneno que te paraliza, dura media hora el efecto, el líquido
que paraliza lo saco de la computadora. Si pongo una bomba arriesgo
mi vida, entonces tenemos tiempo para escapar y llevar nuestro dinero.
Tenemos mil pesos ahorrados y además yo llevo otros ahorros,
llevo cuarenta pesos que me deben mi papá y diez pesos que me
debe mi mamá y así tengo mil cincuenta pesos. Mi papá
se niega a pagarme, pero no puedo robarle la plata y la próxima
vez llamo a mi abogado que me va a defender y al abogado defensor de
mi papá y cada uno hace su parte y el juez hace su parte y yo
sé que le gano porque se niega a darme mis cuarenta pesos”.
En esta familia es la mamá quien se hace cargo de solventar la
mayoría de los gastos que incluyen consultas a distintos profesionales
y diversos tratamientos. Como toda teoría la teoría delirante
primaria se organiza para volver inteligible aquello que es imposible
de procesar de acuerdo a las lógicas del proceso secundario.
El contenido delirante tiene su núcleo de verdad a partir del
cual la situación analítica debe realizar un trabajo neo
escritura, una verdadera escritura nueva de la subjetividad, donde la
misma encuentre al decir de Maud Mannoni un lugar para vivir. Trabajo
de escritura radicalmente distinto al desciframiento característico
de los procesos que corresponden al levantamiento de lo reprimido, lo
que en nuestro medio Silvia Bleichmar conceptualiza como neogénesis.
El diagnóstico psicoanalítico de Franco fue enriquecido
por dos interconsultas, llevadas a cabo con un neuropediatra y un psiquiatra
infantil. Después de las mismas, no se encontraron signos neurológicos
indicadores de patología siendo el resultado del electroencefalograma
de sueño el siguiente:
Registro normal en vigilia y bajo sueño espontáneo no
mostró signos paroxísticos ni focales y la hiperventilación
y la fotoestimulación no agregan signos.
Con el psiquiatra infantil hubo un acuerdo en lo inherente a incorporar
medicación basada en neurolépticos de última generación,
por lo menos en los momentos iniciales del trabajo psicoanalítico
que permitieran la productividad del mismo.
En el área educativa se trabaja con los psicólogos del
equipo Escuela Domiciliaria, para una gradual reincorporación
de Franco a la escuela común, ya que su continuidad había
sido interrumpida.
Se recomienda, además de lo anteriormente expuesto, el trabajo
sistemático con los padres.
Si
el profesional no puede establecer estas diferencias el diagnóstico
erróneo conduce indefectiblemente a una psicoterapia estéril
con el consiguiente agravamiento y pérdida de tiempo. Debemos
agregar que el paciente puede plantear sus aspectos más graves
y su sufrimiento extremo sólo si puede llegar a creer que el
analista sea capaz de hacer algo por él.
Apuntar a la singularidad de cada paciente, realizar en los movimientos
de la apertura un diagnóstico preciso y libre de globalizaciones
clasificatorias que producen en distintos dominios del saber la industrialización
de los rótulos, con el consiguiente aplastamiento de la subjetividad,
considero que es la única forma de trabajo posible que pueda
orientar la cura psicoanalítica que puede ser enriquecida en
el momento preciso y sólo en el momento preciso, con una medicación
pertinente y adecuada que tampoco en este caso se base en la moda impuesta
por las multinacionales de los laboratorios, como en el caso de la Ritalina,
cuya difusión, tanto en nuestro país como en Estados Unidos,
ha alcanzado tal extensión que ha llevado a una investigadora
norteamericana de la reconocida trayectoria de Aleta Solter a denominar
un trabajo suyo: “Drogar a nuestros niños: una desgracia
nacional”.
Bibliografía:
La Violencia de la Interpretación. Aulagnier,
Piera. Ed.
Amorrortu
El aprendiz de historiador y el Maestro Brujo. Aulagnier,
Piera. Ed. Amorrortu
Clínica Psicoanalítica
y Neogénesis. Bleichmar, Silvia. Amorrortu Ed.
El
niño del dibujo. Punta de Rodulfo, Marisa. Ed. Paidos
Déficit Atencional: ADD/ADHD ¿Implantación de un
síndrome? Punta de Rodulfo, Marisa. Ed. Paidos
La generalización en el diagnóstico y sus riesgos: el
Caso del ADHD. Punta de Rodulfo, Marisa. Ed. Paidos
Dibujos fuera del
papel. Ed. Paidos. Rodulfo, Ricardo
El cascarón
protector en pacientes autistas. Barreras autistas en pacientes neuróticos.
Tustin, F.
