¿Síndrome de ADHD? Aportes psicoanalíticos sobre
los trastornos de la atención y la hiperkinesia
Lic.
Beatriz Janin
En un momento y en un contexto tan difícil, pensar juntos, interrogarnos
sobre lo que hacemos en pos de trabajar por y para los niños,
es fundamental.
Vivimos en un mundo en que la violencia nos invade y pensamos que es
desde una posición fuerte de no violencia que debemos oponernos
a todo tipo de violencia.
Y hay un tipo específico de violencia, también motorizada
desde lo social: la de los tratamientos en los que se medica para tapar
trastornos, para no preguntarse acerca del funcionamiento de los adultos,
cuando se supone que el modo de contención de un niño
desbordado se puede dar a través de una pastilla.
Movimientos de deshumanización, de descualificación, de
no-reconocimiento.
En este momento, el alto porcentaje de niños medicados y la difusión
de la medicación como aquello que puede resolver mágicamente
problemas psíquicos, es preocupante.
En EE UU, 5 millones de niños medicados, ha forzado un debate
público. Aquí, si bien no tenemos los alarmantes porcentajes
de EEUU, nos vamos acercando paulatinamente a ellos. Según IMS
Health, las ventas de comprimidos subieron de 1.036.000 en 1997 a 1.500.000
en septiembre de 1999.
Para desarmar esto, tenemos que afinar nuestros instrumentos y poder
fundamentar nuestro abordaje. Tenemos que poder explicar que nosotros
contamos con otras herramientas para el abordaje de estos trastornos.
Intentaré, entonces, hacer un aporte en este sentido.
Hablar
del síndrome de ADD (Attention Deficit Disorden) o ADHD (Attention
Deficit Hyperactivity Disorder), presupone plantearse una serie de problemas,
entre otros, el del diagnóstico.
¿De
qué diagnóstico se trata?
Considero que no hay un diagnóstico único, que hay diversos
trastornos de atención y motricidad y que, para tratarlos, es
básico pensar a qué determinaciones responden.
Lo que se combina en toda la bibliografía médica sobre
el tema es el trípode: diagnóstico: síndrome de...;
medicación y terapia conductista y esta combinación parece
ser ideal para contentar a los adultos y ubicar a los niños como
“enfermos”.
El orden de determinaciones se invierte. Ya no es que un niño
tiene tales manifestaciones sino que a partir de las manifestaciones
se construye una identidad que se vuelve causa de todo lo que le ocurre
dejándolo encerrado en un sin salida. Una categoría descriptiva
pasa a ser explicativa de todo lo que le ocurre. Ya no es “No
atiende en clase. Se mueve mucho y desordenadamente. Es exageradamente
inquieto e impulsivo”, ¿por qué será?, lo
que implica posibilidad de cambio, idea de transitoriedad, sino: “Es
ADD, por eso no atiende en clase, se mueve mucho y desordenadamente.
Es inquieto e impulsivo”. Ya no hay preguntas. Se eluden todas
las determinaciones intra e intersubjetivas, como si los síntomas
se dieran en un sujeto sin conflictos internos, y aislado de un contexto.
Y el cartel queda puesto para siempre.
Así, hay niños en los que se diagnostica ADD cuando presentan
cuadros psicóticos, otros están en proceso de duelo o
han sufrido cambios sucesivos (adopciones, migraciones, etc.) o es habitual
este diagnóstico en niños que han sido víctimas
de episodios de violencia.
¿Cuáles son los efectos psíquicos en un niño
cuando es ubicado como síndrome?. Así, hay nenes que dicen:
“Yo soy ADD”, perdiendo el nombre propio y adquiriendo una
identidad prefigurada, que lo unifica en la invalidez y en la dependencia
a un fármaco.
La medicación es la primer salida frente a las dificultades de
aprendizaje, indicada en muchos casos desde los mismos maestros, presionados
a su vez por las exigencias sociales, tanto de los padres como de las
autoridades, de que todos los niños aprendan a un mismo ritmo.
Y ésto en un mundo en el que lo que importa es el “rendimiento”,
la “eficiencia”, en el que el tiempo ha tomado un cariz
vertiginoso y los niños están sujetos a la cultura del
“zapping”.
Esto nos llevaría incluso a preguntarnos qué tipo de atención
requerimos cuando les pedimos que sigan el discurso del docente a niños
a los que socialmente se los incita a atender estímulos de gran
intensidad, de poca duración, y con poca conexión entre
sí (como es el caso de los video-clips, de las propagandas televisivas,
de los jueguitos electrónicos). También, un mundo en el
que la palabra ha perdido valor, en que lo que se dice se desmiente
con muchísima facilidad. Y les pedimos que atiendan a palabras.
La exigencia social es que los niños cumplan con las exigencias
escolares tradicionales y no sólo eso. Deben estudiar varios
idiomas, computación, etc. para no quedar “fuera del mundo”.
Es decir, son generalmente demandas sociales las que motorizan la medicación.
A la vez, estos niños pueden sentir que quedan incluídos
en el mundo de un modo muy especial : “soy ADD”, puede ser
una manera de tener un lugar. Un lugar de enfermo.
Profundizar en el modo en que se constituye la atención y la
motricidad, así como en sus trastornos, nos puede acercar algunas
respuestas.
La
atención:
Desde la teoría psicoanalítica, hay dos tipos de atención
: una atención refleja o reflectoria y una atención psíquica
o secundaria.
En el diccionario de psicopatología del niño y del adolescente
(Houzel) se define la atención como un estado en el que la tensión
interior está dirigida hacia un objeto exterior. Es un mecanismo
importante en el funcionamiento mental de un individuo en tanto le permite
no quedar sumido pasivamente a las incitaciones del entorno. Es decir,
implica una selección y un filtro de lo que llega del contexto.
Se puede definir la atención en relación a la conciencia:
la atención es la selección de un hecho o de un pensamiento
y su mantenimiento en la conciencia.
Y está la atención constante, que corresponde al estado
de vigilia (y se opone al estado de desconexión, de sopor) y
la atención selectiva, en que se selecciona un elemento dejando
de lado el resto.
Hay que tener en cuenta que lo que se le pide a un niño es que
mantenga durante mucho tiempo la atención selectiva, en la escuela.
Es decir, no sólo se le pide que esté despierto sino también
que atienda selectivamente a lo que la maestra le dice.
En Freud, la atención tiene que ver con : la percepción,
la conciencia, el yo y el examen de realidad (en tanto el yo envía
periódicamente investiduras exploratorias hacia el mundo externo).
Esto lleva a pensar que los trastornos en la atención tienen
que ver con la dificultad para investir determinada realidad, o inhibir
procesos psíquicos primarios.
Y que las dificultades de atención son efecto entonces de ciertas
dificultades en la estructuración psíquica.
Además, si la atención es investidura, podemos pensar
que hay diferentes tipos de desatenciones. Y nos podríamos preguntar
si hay alguien que “no atienda” en absoluto. Quizás
lo que podemos hacer es intentar registrar las diferentes perturbaciones
de la atención.
Un niño que está conectado con sus propias sensaciones
no podrá atender a los estímulos del mundo. Así,
tenemos, en primer lugar, niños que han retirado sus investiduras
del mundo pero también niños que nunca lo han investido.
Sabemos que el mundo no es investido automáticamente, o que lo
que se inviste casi automáticamente son las sensaciones. Pero
para que haya registro de cualidades, de matices, se debe diferenciar
estímulo y pulsión, para lo cual los estímulos
externos no deben ser continuos, sino que tiene que haber intervalos.
Tanto la ausencia permanente como la presencia constante dificultan
el establecimiento de esta diferencia.
A la vez, la investidura del mundo se logra por identificación
con un otro que va libidinizando a ese mundo y otorgándole sentido.
Es la madre la que le ofrece al niño un mundo investido libidinalmente.
Pero si la mamá no puede erotizar nada que no sea su propio cuerpo
o sus propias sensaciones, si no puede transmitir un dirigirse al mundo
y no hay un sustituto que realice esta tarea, el bebé no investirá
un exterior a sí.
Así, nos encontramos con niños que no se conectan con
el mundo, conectados con sus propias sensaciones intracorpóreas,
tal como describe Tustin en los niños autistas.
También, con aquellos que han investido privilegiadamente el
cuerpo materno y siguen atentos a él aún en época
escolar. Estos niños pueden estar atentos, en la escuela, a cuestiones
tales como los ritmos respiratorios y cardíacos del otro, la
transpiración, los tonos musculares, los tonos de voz.... sin
registrar lo que se les dice.
Es bastante frecuente que niños criados en un ambiente de mucha
violencia o que han sufrido migraciones o privaciones importantes, estén
totalmente desatentos en clase, en tanto la violencia deja, entre otras
marcas, o una tendencia a la desinvestidura o un estado de alerta permanente
que es acompañado, a veces, con la búsqueda de estímulos
fuertes.
Considero que el circuito violencia-desatención-búsqueda
de estímulos fuertes en el mundo-adicción es una de las
vías posibles a pensar en los niños desatentos. Lo que
lleva a plantear el riesgo de dar medicación potencialmente adictiva
a niños cuya estructuración psíquica tiene características
adictivas.
Otra de las posibilidades es que el niño haya retirado sus investiduras
del mundo (como plantea Freud en el neurótico) para investir
sus fantasías. Es diferente investir las fantasías que
investir sensaciones kinésicas o latidos cardíacos. El
niño que se repliega en la fantasía puede hacerlo porque
el mundo (y sobre todo el mundo escolar) le resulta insatisfactorio,
peligroso, o pone en juego su narcisismo.
La atención presupone una investidura sostenida de un pedazo
del mundo. Otorgarle valor psíquico a algo y sostener ese vínculo,
implica una posibilidad libidinal que incluye un descentramiento de
sí, en tanto la atención exige centrarse en un otro, y
sostener esa investidura a pesar de los aspectos desagradables que puedan
aparecer.
Pero hay niños que no pueden investir un mundo que suponen hostil
y del que se defienden borrándo-borrándose.
Para poder atender sostenidamente a la palabra de los maestros, es necesario
que opere el proceso secundario, ya que si cada gesto, cada palabra,
cada movimiento, desencadena una sucesión de asociaciones imparables,
es difícil seguir el discurso de un otro. También, si
la palabra del maestro no puede ser valorizada, o predominan registros
como el olfativo, el niño no podrá seguir la exposición.
Si bien las posibilidades son infinitas, intentaré enumerar algunos
de los modos en que he ido viendo, en la clínica, trastornos
de atención :
a) Constitución de las investiduras de atención en relación
a sensaciones pero no a percepciones ni a afectos. Esto puede resultar
en repliegue absoluto o en atención errátil. Son los niños
que están atentos a olores, sabores, etc. Las investiduras suelen
ser lábiles, pasando con facilidad de un objeto a otro.
b) Constitución de las investiduras de atención en relación
a los intercambios afectivos pero no en relación al conocimiento.
Son los niños que buscan la aprobación afectiva, el cariño
de los maestros, pero no pueden escucharlos.
c) Trastornos en la constitución de la atención secundaria
por fijación al polo exhibicionista. Son los niños en
los que predomina el deseo de ser mirados y no pueden fijar la mirada
en otro.
d) Trastornos en la constitución de la investidura de atención
por desmentida de la castración (por no soportar una fractura
narcisista). La retracción se da por desencanto del mundo. No
hay tolerancia a las heridas narcisistas. Sólo atienden a lo
que les resulta fácil.
e) Constitución de las investiduras de atención y posterior
retracción por duelo.
f) Desatención por retracción a un mundo fantasmático.
Son niños que sueñan despiertos.
g) Atención errátil por situaciones de violencia : estado
de alerta permanente. Así como hay niños que quedan como
dormidos, anestesiados, por la violencia, hay otros que quedan en un
estado de alerta continuo.
h) La desatención por no estructuración del proceso secundario
:
i) La desatención por fallas en la represión primaria
: el autoerotismo se opone, entra en contradicción con la atención
a la palabra de los maestros. Si el autoerotismo no ha caído
bajo represión, abriéndose las vías para la sublimación,
el niño no atenderá en clase.
André Green sitúa entre los mecanismos de defensa contra
la regresión fusional la expulsión por el acto y la desinvestidura.
“Me refiero a una depresión primaria, constituída
por una desinvestidura radical que procura alcanzar un estado de vacío,
de aspiración al no ser y a la nada. “
Pienso que muchas veces, en los niños llamados ADD, la investidura
de atención no se puede sostener en relación al mundo.
Hay una desinvestidura radical y por momentos un intento fallido de
restitución frente al vacío, a la nada ; no se puede sostener
la unificación cinética, no hay un “yo unificado”
que permite moverse, la pulsión de dominio fracasa y no se domina
la propia motricidad. Falla el intercambio con el resto del mundo.
En estos niños predomina una modalidad de funcionamiento en circuito
cerrado, con un bombardeo de cantidades pulsantes-excitantes que no
pueden tramitar ni cualificar. Es un funcionamiento por urgencias, con
captación de frecuencias y ritmos, internos y externos.
La
motricidad:
También en relación a la llamada hiperkinesia hay diferentes
tipos de actividad, de movimientos en juego. Muchas veces, se confunde
la inquietud, la vitalidad, con la hiperkinesia. Podríamos decir
: un niño que se mueve mucho, pero con objetivos, en un despliegue
motriz ligado a metas, es un niño vital. Quizás, un niño
en el que la acción predomina sobre la palabra y el pensamiento
cinético prevalece. Esto se confunde muchas veces con algo patológico
a partir de la exigencia del contexto de que un niño sea alguien
quieto, alguien inmóvil. El movimiento infantil es vivido muchas
veces como peligroso.
Hay, sin embargo, niños que sufren y que lo manifiestan con un
movimiento desordenado. Son niños que dan la impresión
de quedar pataleando en el aire, satisfaciendo a través del despliegue
motriz lo que no satisface el otro significativo.
Generalmente, los niños a los que se refiere el DSM IV como hiperactivos
e impulsivos son niños que no pueden parar, que dan la sensación
de estar “pasados de revoluciones”, que están cada
vez más excitados.
En estos niños el movimiento en lugar de servir como acción
específica promueve mayor excitación, en lugar de producir
un placer y una descarga, funciona en un circuito de erotización,
se les torna excitante. Es muy claro que no pueden parar solos, que
necesitan de una contención externa. Contención que puede
estar dada por el analista, en forma de gesto o palabra envolvente.
No es casual que, en muchos casos, los trastornos de atención
estén acompañados por hiperkinesia e impulsividad.
Ambos están ligados a la dificultad para inhibir procesos psíquicos
primarios.
El dominio de la motricidad, el manejo del propio cuerpo, se constituye
en una historia.
En primer lugar, podemos pensar en la constitución de la pulsión
de dominio (dominar los objetos, dominar el propio cuerpo, dominar al
otro). Si la pulsión de dominio se constituye en un recorrido
que va de dominar-dominarse-ser dominado y el órgano por excelencia
es la mano, podemos pensar en los avatares del dominio de sí
en relación a la construcción de la pulsión misma,
en el interjuego activo-pasivo. Caminar, hablar, manipular objetos,
muestran los efectos de la separación y a la vez el deseo de
anularla. Evidencian la constitución de la representación
de sí y del otro, esbozos de representaciones preconcientes,
un cierto grado de escisión ello-yo y de fractura narcisista.
Pero si el narcisismo materno borra diferencias, quiebra distancias,
si se hace por él y se le prohibe el movimiento, si se habla
por él, si se lo ubica como objeto a ser tocado y mirado, el
niño puede quedar sometido a la actividad materna en una posición
totalmente pasiva, o puede intentar ser, demostrar que está vivo,
a través del despliegue motriz.
En segundo lugar, la pulsión de dominio se intrinca con el masoquismo
y la pulsión de muerte.
La meta del investimiento particular de la motricidad que se da en estos
casos es la de expulsar la parte de la pulsión de muerte no intrincada.
Se puede pensar la torpeza motriz como efecto de tensiones pulsionales
no integradas. Es decir, como una falla en las actividades fantasmáticas
y oníricas, en la capacidad para simbolizar. Lo que no quiere
decir que no haya fantasías.
Frecuentemente, el niño hiperkinético tiene un mundo fantasmático
que lo acosa y le resulta terrorífico. ¿Por qué
le resulta terrorífico?. Podemos afirmar que las fantasías
funcionan en él como estímulos imparables, aterradores,
no diferenciables de la realidad. El mundo fantasmático lo abruma
y no hay proceso secundario que le posibilite frenar el pasaje a una
motricidad desenfrenada.
Erik Valentin, en Somatiser, agir, représenter, habla de “fantasmas-acciones”
o fantasías cinéticas.
Dice: “Las conductas actuadas de estos niños son tentativas
de organización del masoquismo erógeno a fin de ligar
a la vez el exceso de las cantidades de excitación que efractan
las paraexcitaciones y una experiencia de pasividad indigerible. En
este sentido, son próximos al comportamiento, pero estos actos
motores están sostenidos en una cierta actividad fantasmática.”
Este autor plantea que es imprescindible que el entorno atenúe
las angustias que estas fantasías suscitan permitiendo así
la separación de un “adentro” y un “afuera”
y la ligazón de las representantes pulsionales a representaciones
verbales (es decir, la construcción de representaciones preconcientes).
Pero en estos casos, los padres, generalmente, también quedan
desbordados por cantidades y presentan una relación con el hijo
en que sólo cobran sentido para ellos las conductas actuadas.
En los primeros años, el niño utiliza palabras-acciones;
es decir, una palabra condensa toda una acción y va acompañada
por ella. “Cayó”, “dame”, son palabras
usadas como actos, que se acompañan generalmente de actos. De
a poco, se va dando un pasaje de la palabra-acción a la palabra
como representación, anticipación o relato de la acción.
En estos niños, hay una dificultad para pasar del acto a la representación
del acto.
Freud afirma que hay modos de traducir, de organizar los pensamientos
inconcientes de un modo preconciente que son anteriores a la palabra.
Es lo que llamamos preconciente cinético y preconciente visual.
Por ejemplo, cuando un nene de dos años se cae y uno le pregunta
qué le pasó, él repite la acción, arma toda
la escena nuevamente, se tira al piso, se vuelve a tropezar con lo que
se tropezó y puede decir “nene-apumba”. Es el pensamiento
cinético.
Los niños “hiperkinéticos” presentan dificultades
ya en la constitución del preconciente cinético, en esa
organización preconciente a través de acciones, por lo
que no pueden apelar a esos modos de traducción. Dificultad,
entonces, en el procesamiento secundario de las representaciones en
sus momentos iniciales, que lleva a un trastorno en la posibilidad de
representar, de ligar, de traducir en palabras lo pulsional.
Son descargas que son pura evacuación de angustia, lucha contra
la pasividad.
Podemos hablar así de diferentes tipos de motricidades:
a) Motricidad como descarga violenta, muchas veces ligada a la analidad.
Presupone la expulsión frente a las urgencias. Es una motricidad
desprovista de significatividad simbólica, pero que tiene valor
psíquico. Implica la imposibilidad de procesar las exigencias
pulsionales.
b) La motricidad como acción, es decir, pensamiento en acto.
Ciertos movimientos pueden ser pensados como el modo en que se dice,
retorna lo que no tuvo palabras. Esta motricidad implica escenas que
corresponden a vivencias y puede ser leída.
c) La motricidad en forma de procedimientos autocalmantes (como hamacarse
compulsivamente), que neutralizan las tensiones demasiado intensas para
traer la calma.
d) La motricidad como dominio de la realidad, como transformación
del contexto y de uno mismo.
Estas diferentes series motrices se pueden combinar en el mismo sujeto.
Por ejemplo, la tendencia a la expulsión puede articularse con
las marcas de diferentes identificaciones, es decir, con las marcas
que la historia ha dejado en la motricidad de ese niño.
Dice Joyce McDougall : “No reprimibles, los significantes infra-verbales
que preceden a la adquisición de la palabra pueden siempre dar
lugar a eclosiones psíquicas brutales con matices de pesadilla,
e incluso a una experiencia alucinatoria o a una explosión somática”.
(Las mil y una caras de Eros, Del cuerpo hablante al cuerpo hablado).
Son, entonces, diferentes determinaciones posibles las que entran en
juego :
Así, vemos en el consultorio niños que se mueven para
constatar que están vivos a pesar del mandato materno-paterno
de que funcionen como objetos. También, niños que intentan
despertar a una mamá depresiva con su movimiento permanente.
(Tal como afirma Francoise Dolto : “Los niños insoportables
y opositores ayudan a una madre depresiva a no desplomarse”).
Niños que expulsan lo no metabolizable y niños que se
“calman”, intentan tolerar lo insoportable, a través
de un movimiento compulsivo.
Muchas veces, nos encontramos con que las interpretaciones hacen surgir
pasajes al acto. Es por esto que el juego dramático pasa a ser
fundamental con estos pacientes.
Un
ejemplo clínico puede ilustrar lo dicho:
Ana: movimiento o encierro - avatares libidinales de una niña
de 5 años .
Consulta la madre. "Desde beba que es muy difícil de manejar.
Es hiperkinética. En la escuela (va a preescolar) la ven dispersa,
no dibuja la figura humana. No se concentra. Suponen que no va a poder
ingresar a primer grado el próximo año. Se porta mal todo
el tiempo. No sé qué hacer con ella. Nunca obedece. Yo
quería consultar ya al año y después a los dos
y todos me decían que era chiquita, que había que esperar,
pero ahora también en el colegio tiene problemas. Me pidieron
un psicodiagnóstico. Ellos dicen que tiene déficit de
atención e hiperkinesia. Hace como si no escuchara. Le pego y
me mira sin llorar. No puedo pasarme todo el día pegándole.
Cuando la encierro hace un desastre. Si la encierro en el baño
saca todo y abre las canillas. Si la encierro en la pieza saca la ropa
del placard. Ya probé todo. Yo me vuelvo loca. A veces la mataría.
Me agota. No tengo ayuda. Es tan terrible que no se la puedo dejar a
nadie. Somos las dos solas. No doy más. Grito y le pego. No sé
qué hacer".
Pregunto: "¿Y el padre?".
Madre: "No está nunca. Es un cómodo. Mejor ni hablar.
¿Usted cree que le importa algo?. El hace como si no tuviera
nada que ver. Si viene, le va a decir cualquier cosa. ..." "Con
esta nena todo me salió mal. Yo soñaba con tener una nena.
Cuando escuchaba a otras madres decir que les molestaba llevar a los
chicos a la plaza, yo no las entendía. Yo pensaba que la iba
a llevar con un vestidito, sentar en la arena y yo dedicarme a bordar
sentada en un banco. Nada que ver. Cuando la llevé, empezó
a correr por todos lados, yo corriendo detrás de ella. No la
llevé más. (Esta secuencia se repite cuando le compra
plastilina y ensucia el piso, cuando le compra crayones y ensucia las
paredes, etc.) Nunca puede estar quieta en un lugar. Empezó a
gatear a los siete meses y a caminar a los diez meses. De ahí
no he tenido descanso. Yo la metía en el corralito y ella se
escapaba. Mis padres me dijeron que tenía que comprarle una jaula.
Mi mamá no la soporta. Ella ya es grande y Ana es contestadora,
brusca. Se mueve y se sienta como un varón, con las piernas abiertas.
Dice malas palabras".
Entrevista con el padre: "Para mí Ana es una nena bárbara.
Yo me llevo muy bien con ella. Es el juguete de la casa. Estoy con ella
los domingos, porque en la semana trabajo mucho. Más no le puedo
decir. Usted sabe que los hombres, en esta situación económica,
no estamos en casa. Con mi mujer no me llevo".
Ana me saluda, de entrada, efusivamente, como si me conociera. ¿Confunde
lo familiar y lo extraño?. Abre su caja de juego, saca todo,
abre mis cajones y toca todo lo que encuentra. Pregunta qué es,
de quién es, para qué sirve. Por momentos habla como una
beba. Es atropellada, torpe en sus movimientos. M. le grita permanentemente.
Le dice que se va a caer, a ensuciar, que va a romper. M. se anticipa
al descontrol, promoviéndolo. "Te vas a ensuciar, vas a
romper, etc." Son registrados como mandatos: "ensuciá,
rompé". Y Ana obedece en el aparente desafío.
Ella fluctúa entre gritarnos a ambas que le obedezcamos rápidamente,
dándonos ordenes absurdas, y decir: "soy loca, soy tonta",
mientras tira al suelo todo lo que encuentra.
M. le otorga una imagen muy peculiar de sí. Hay una escena fija
... la nena sentada en la plaza, casi una foto o un cuadro ... ¿De
qué historia se trata? M. relata: "Yo andaba derechita de
chica. Era distinto. Los chicos no podíamos hablar en la mesa,
ni reírnos. Mi papá me miraba y yo temblaba. Pero casi
no me criaron mis padres. No estaban nunca. Yo no hablaba, no molestaba.
No recuerdo". El movimiento de Ana rompe el espejismo, la ilusión
de un reencuentro. Logros que podrían haber sido vividos como
tales, como gatear y caminar, son sancionados. Moverse autónomamente
es peligroso. M. la encierra y se encierra con esta hija de la que no
se puede discriminar. Y queda a su vez presa de las palabras de su propia
madre. ¿Para quién es la jaula?.
El psiquismo de Ana se está estructurando. Y ella corta papeles
y los pega, intentando discriminarse, separarse y juntarse, infructuosamente.
Pero su madre vive como peligrosos los intentos de separación
y a la vez no tolera juntarse. Avatares del narcisismo. M. erogeiniza,
excita, pero no puede hacerse cargo del desborde pulsional desencadenado,
no puede ayudar a ligar, con la ternura, el erotismo. Y deja a Ana expuesta
a sus deseos, que se tornan terroríficos e incontrolables.
Al no ser ubicada por sus padres en un devenir temporal, en el que hay
aprendizajes, queda sujeta a una imagen congelada de sí, en la
que todo comienzo supone un "ya" que significa el ensuciar,
el correr, el tocar como dificultades que la definen como niña
problema. ¿Cómo otorgarle un lugar de niña que
crece si ellos están estancados en una especie de pelea narcisista,
en la que cada uno pelea el lugar de niño preferido?. No se pueden
constituir ni tiempos ni espacios como diferenciados.
Ana es un juguete, la imagen del cuadro, la muñeca, o es alguien
violento que genera caos, alguien que viene a destruir, a sacudir, un
mundo armónico y estático.
M. se anticipa a los movimientos de Ana. Presupone el desborde antes
de que ocurra y no como duda, sino como certeza. ¿De qué
desborde habla? ¿Qué deseos se ponen en juego?.
Lo reprimido de esta madre, el placer de moverse, de tocar, de ensuciar,
retorna desde la niña y es sancionado por M., asustada por la
irrupción de lo inmanejable, de lo imposible de controlar. Sanción
que se adelanta a un riesgo posible, al dejar coagulado como problema
a un bebé que se mueve. ¿Cuál es el riesgo?. La
aparición de un placer que la excede, en tanto provoca en ella
una urgencia que el yo no puede contener ni tramitar. Y "enloquece".
En las primeras sesiones, con la mamá en el consultorio, Ana
se hace un ovillo adentro de un cajón con tapa y va saliendo
de a poco. La madre le grita que no se haga la beba. Yo le digo que
quizás podemos jugar a que Ana es una beba chiquitita, y que
nosotras somos los padres que nos ponemos muy contentos porque ella
nació. La madre duda, yo le recuerdo que es un juego y acepta.
Esto se repite durante un tiempo, en el que ella grita, se chupa el
dedo, habla como beba y yo hago exclamaciones tales como : ¡qué
alegría! Acá está Ana.
Después de un tiempo de trabajo con ambas, en el que se reitera
el juego de las escondidas y Ana hace enchastres con plasticola, recorta
papeles y los pega, y tira todo lo que encuentra, le dice a la madre
que no entre.
A partir de allí y durante un tiempo, el análisis de Ana
transcurre en medio de estallidos pasionales, situaciones de extrema
violencia. Se tira encima mío, intenta morderme, pegarme, me
escupe, me patea y cuando la sujeto para contenerla, grita desesperada:
"Socorro, me matan"; llora e intenta escaparse, y vuelve a
tirarse encima mío. Yo le hablo de que está muy asustada,
de que quiere tocarme, estar cerca pero que el contacto se le torna
terrorífico, que supone que me maltrata o la maltrato, me lastima
o la lastimo, que puedo entender que sufre ...Le reitero en cada una
de estas situaciones que no le voy a hacer daño, pero que no
voy a dejar que ella se dañe ni me dañe. De a poco, Ana
va diferenciando el espacio de la sesión del espacio de "afuera".
Así , puede estar tirada en el piso, gritando, pero cuando le
digo que la sesión terminó, se levanta, me saluda con
un beso y sale tranquilamente del consultorio. Así, vamos evocando
situaciones de mucho sufrimiento, escenas de pánico. Y Ana empieza
a jugar con muñecas, tomando como "hija" una a la que
había desarmado tiempo atrás.
Las
intervenciones:
Para pensar las intervenciones con el niño es fundamental diferenciar
de qué tipo de desatención, hiperkinesia e impulsividad
se trata.
Es diferente pensar en un niño que no sostiene las investiduras
del mundo por identificación con un vacío y al que habrá
que ayudarlo a construir, de a poco, la atención hacia el mundo,
acompañándolo en sus intentos, a pensar en un niño
que se aterra de un mundo fantasmático en el que pensamiento
y acción están indiscriminados.
También van a ser diferentes las intervenciones con un niño
que no atiende porque no diferencia estímulo de pulsión
y vive en un magma indiferenciado, al que habrá que marcarle
las diferencias, ayudarlo a investir el mundo, nombrarle los diferentes
objetos enfatizando y modulando diferentes ritmos y tonalidades, a aquellas
intervenciones con un niño que no atiende porque está
atento a todo, que vive en un mundo en el que toda sensación,
toda percepción, cobra una dimensión excesiva, como si
fueran múltiples estímulos aguijonéandolo. Con
este último, el tono de voz y la actitud del analista puede ser
suave, monocorde, apuntando a la contención y al sostén,
hasta que el niño pueda ir escuchando tonalidades sin que éstas
lo perturben.
Con estos pacientes el lugar del analista puede ser el de promotor de
investiduras estables, con intervenciones tales como : “Miremos...,
escuchemos...., esperá....”.
Teniendo en cuenta que, cuando quedan sujetos a la exigencia pulsional,
estos niños entran en un circuito de repetición del que
no pueden salir solos, vamos haciendo un trabajo de encontrar vías
de derivación y de mediatización de lo pulsional.
Algunos recursos que he utilizado con estos niños son : a) la
escritura (o el dibujo); b) sostener el juego o crear una situación
de juego a partir de un acto (Por ejemplo, un paciente me tira con una
madera y yo la esquivo y armo de a poco un juego de tirar maderas, encontrarlas,
volverlas a tirar, hasta llegar a un juego de esconder y buscar, primero
siguiendo su ritmo, desesperado, vertiginoso, y luego, a propuesta mía,
diciendo “frío, caliente...”); c) diferenciar el
juego de la realidad (en la medida en que muchas veces estos niños
se sienten atrapados por un mundo fantasmático del que no pueden
salir); d) ir incluyendo variaciones, como intermediaciones; e) ir armando
una envoltura que posibilite ligazones (pensando que es necesario un
aporte externo), envoltura que se arma con las palabras, el tono de
voz, los ritmos del analista.
Pienso que esto es trabajo psicoanalítico. Y que presupone un
tipo de intervenciones que implican que en estos niños no se
han constituído diferencias claras entre Icc y Prcc, que responden
de un modo inmediato a los estímulos pulsionales, que no hay
un tiempo de espera interna ... y que la posibilidad de simbolizar es
una cuestión a construir en el tratamiento psicoanalítico.
Por último, si lo traumático temprano deja marcas en el
cerebro, ¿cómo operar sobre los traumas tempranos y sobre
las huellas, en tanto caminos que pueden implicar reorganizaciones sucesivas?.
Esto abriría el tema de la prevención en los análisis
tempranos y nos plantearía la cuestión de si en esos análisis
no estamos trabajando en el límite de lo constitucional (entendiendo
como tal lo planteado por Freud).
Para finalizar, considero que ningún sujeto puede ser reducido
a un “sello” sin desaparecer, como sujeto humano, complejo,
contradictorio, en conflicto permanente, en relación a un entorno
significativo. Otorgándole a un niño la posibilidad de
que su historia tome rumbos impredictibles, lo ayudamos a acceder a
esa libertad posible..... que es la meta psicoanalítica por excelencia.
Quizás, rescatar la libertad de estos niños sea nuestra
tarea....
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