Este
trabajo ha sido publicado previamente en la página de la Facultad de
Psicología, UBA.
Por Marisa Punta Rodulfo
"El
trabajo psicoanalítico con niños afectados por trastornos del desarrollo"
A
mi amigo Diego García Reinoso
cuyos textos se adelantaron a su época1
Si Freud
le dio tanta importancia a los primeros encuentros con el paciente adulto
como para parangonar este tiempo con las aperturas en el ajedrez, cuya
extrema diversidad es bien conocida, ésta complejidad no hace sino intensificarse
notablemente cuando se trata de la consulta por un niño, pues muchas
cosas dependen de un comienzo adecuado y no pocas veces se malogra lo
que hubiera sido un tratamiento posible si el analista yerra en sus
tácticas. Otras veces, una concepción mecánica de apertura lleva a iniciar
un tratamiento sin justificación clínica suficiente.
Sin duda es en vista de tales particularidades que, autores de la talla
de Francoise Dolto, sostienen que, la complejidad al acercarse a un
niño o a un adolescente y su grupo familiar es de tal magnitud, se movilizan
y se despliegan allí tales entrecruzamientos transferenciales, que es
deseable para el analista que trabaja con niños tener una formación
intensiva previa en la práctica con adultos.2
De hecho como bien lo subraya Diego “la consulta por un niño la realizan
los padres, o en todo caso un adulto”. “Antes de existir para si mismo
existe por y para los otros”, nos va a decir mas adelante y tomando
palabras de Winnicott he de agregar, “que una descripción emocional
de una subjetividad no puede hacerse solo en términos de este, sino
que la conducta del ambiente es parte del desarrollo personal del individuo
y por lo tanto hay que incluirla.
Ricardo Rodulfo3 nos va a decir en relación a lo que vengo desarrollando
que “la cuestión de que es un niño, en que consiste un niño conduce
a la prehistoria, no solamente en el sentido de los primeros años de
la vida que luego sucumben a la amnesia infantil según Freud, esto es
bien conocido y su importancia sigue vigente.
Pero a partir de los años cincuenta Winnicott en Inglaterra y Lacan
en Francia inauguran una nueva dimensión con la cual la anterior queda
enriquecida. Cual es el medio mítico al cual el niño ingresa y que lo
precede aun mucho antes de su nacimiento, en que consiste esa trama
particular que constituye ya no solo su historia singular sino la prehistoria
en relación a las generaciones anteriores[…] o en otros términos la
importancia del mito familiar”…. A la vez,
este espacio sutil al que adviene el niño es tan importante como el
aire que respira; no solo se apuntala en lo biológico para ser, no es
solo de la leche de lo cual va a depender su existencia, sino que su
existencia subjetiva emergerá en ese espacio sutil, no sustancial.
Lo primero que debemos tener en cuenta dice Ricardo es que el mito individual
no es fácilmente visualizable, […] para poder reconstruirlo el analista
deberá tomarse no solo mucho tiempo sino a la vez mucho trabajo de reconstrucción
[…] lo extraemos a trozos, no bastan las primeras entrevistas, pero
a la vez es inconducente pronunciarse acerca de la necesidad o no de
comenzar un tratamiento sin tener una noción aproximada de los rasgos
principales de ese mito familiar”…
En esta dirección Diego nos habla de “escritura transindividual,
esa escritura que el otro graba en el niño pequeño son como textos”.
Si un niño no escribe su propia historia, no accederá al conocimiento
de sí mismo ni podrá situarse en su genealogía ni en su comunidad. Las
enfermedades de la memoria tienen efectos desastrosos para el psiquismo
humano. Nuestra práctica analítica nos enfrenta día a día, sobre todo
en el campo de las psicosis, con las consecuencias trágicas del olvido
del pasado. Una diferenciación conceptual indispensable es la que traza
Micheline Enriquez en relación a las distintas relaciones entre memoria
y olvido “...1) “Una memoria no rememorable,
inmutable, repetitiva, inalterable frente al paso del tiempo y que se
presenta bajo la forma de una amnesia desorganizada, no ligada; 2) una
memoria olvidosa, una amnesia organizada en transformación
incesante, que se contradice se reescribe se borra y resurge, se inscribe
en la temporalidad, es trabajada por el fantasma, el pensamiento, la
interpretación...” 4.
La memoria no rememorable es a la vez inolvidable, y está constituida
por impresiones tempranas teñidas o padecidas por el bebé que tienen
un influjo decisivo sobre la actividad psíquica ulterior. Esta memoria
si bien pertenece al pasado es incognoscible como tal y no puede ser
recuperada por el propio sujeto afectado sino a través del rodeo por
otra persona.
Diego siguiendo a Kristeva dice “estamos habitados por textos…somos
como archivos. Estos textos provienen de otros, son deseos de otros
donde se articulan nuestros deseos creando a la vez nuevos textos. La
intersubjetividad es a la vez intertextualidad y escritura de nuestra
subjetividad. Pero no debemos entender el “archivo” como algo del orden
de lo accesible, o sea si bien hay trozos de la historia familiar que
se “narran’ como historias coherentes presentadas al niño con elaboraciones
secundarias, hay trozos “olvidados” casi no trabajados por el proceso
secundario y otros “sepultados” o verdaderamente encriptados al decir
de Torok Tisseron y Abraham5 . A su vez estas conceptualizaciones, en
torno a que “estamos habitados por textos y escrituras,
que Diego y también Ricardo toman de Kristeva y de Derrida se vinculan
directamente con el de huella o traza de Freud, tal como aparece en
“El Block maravilloso” escritura indeleble grabada sobre la cera. Allí
permanecen los textos. Pero de ninguna manera debemos simplificar tan
importante aporte reduciéndolo a un neoambientalismo, ya que estamos
frente a un problema complejo.
El mito familiar remite a la prehistoria, pero la misma al reescribirse
es siempre transcripción. Este es el espacio al que el niño adviene,
pero no como tabula rasa, ya que a la vez
es impredecible lo que el niño mismo pueda metabolizar del medio, recordemos
la importancia de los conceptos de espontaneidad
en Winnicott y de metábola en Laplanche en
tanto el niño tiene una actividad propia y que a partir de su espontaneidad
siempre podrá emerger lo nuevo de lo nuevo, siempre podrá existir una
nueva escritura. Pero no es lo
mismo partir de un contexto mítico en que los significantes que encuentra
un niño son significantes a partir de los cuales podrá construir una
subjetividad saludable que encontrar un medio mítico que lo ataca en
lo más vital de su espontaneidad reduciéndola en grado extremo. Winnicott
diferencia entre:
• Un medio que puede interferir, interrumpir
• Un medio que choca
• Un medio que ataca, como el de Tom, al cual le dedico el capitulo
octavo de mi ultimo libro6. En el mito familiar estaba escrito que todos
los hombres o se suicidaban o terminaban locos internados en un psiquiátrico
o como linyeras (vagabundos, abandonados). Desde pequeño su papa al
referirse a el lo llamaba Marita, cuando llega a la consulta tiene pánico
a la homosexualidad porque se masturba travestizado. El núcleo duro
es que no se trata de una problemática de elección de objeto homosexual,
sino una problemática propia del narcisismo; es del ser
una mujer: Marita supuestamente lograra salvarse del destino
trágico de los hombres de la familia que lo precedieron.
Por todo lo que vengo sosteniendo actualmente “no pensamos que analizar
a un niño se limite a reunirse con el, conocer sus fantasías y tratar
de captar su inconsciente. No porque ello no tenga enorme valor, pero
es absolutamente insuficiente si no podemos reconstruir en que medio
esta implantado, que mito respira, y que significa en esa familia ser
padre o ser madre” a lo largo de por lo menos tres generaciones como
bien queda establecido a partir de Lacan.
En el trabajo con niños, la práctica siempre lo va a llevar a tener
algún tipo de intervención sobre la familia, el discurso familiar, los
padres; los mismos hechos clínicos lo fuerzan allí…a menos que prefiera
que esos factores obstruyan su labor.
El
material de Martina
El grupo familiar esta conformado por el padre de 26 años, dedicado
a la construcción, una madre de 25 años empleada domestica, ambos pertenecientes
a clase media baja, y Martina, la primogénita de la pareja. Se pudo
establecer con posterioridad que una niña del primer matrimonio del
padre, padecía una problemática de origen biológico no especificado.
El trabajo clínico se realiza en el marco de una Fundación que brinda
asistencia a personas carentes de recursos para afrontar un tratamiento
y que no tiene ninguna cobertura de salud.
El trabajo de psicoterapia psicoanalítica se desarrolla teniendo una
sesión por semana con Martina y su madre durante aproximadamente un
año, para continuar a solas con Martina hasta la actualidad. Además
realizo con los padres entrevistas pautadas quincenalmente.
A Martina la conozco a los dieciocho meses, sin caminar, sin hablar
y profiriendo gritos incontrolables. Llega a mi consultorio acompañado
por ambos padres, después de haber realizado distintas consultas, sin
respuesta alguna El embarazo transcurre con dificultades y amenazas
de perdida, la mama debe permanecer en reposo, el parto es largo y trabajoso,
naciendo la niña con un Apgar bajo; la lactancia debió ser interrumpida
tempranamente porque “lastimaba a su mamá” y esta sangraba; “esto contribuyó
a que no pudieran relacionarse bien en ese momento”. Estas son cosas
más o menos conocidas para nosotros los psicólogos y rápidamente tendemos
a darle una mera explicación analógica no psicoanalítica y creer que
solucionamos rápidamente el problema.
Enseguida uno podría pensar que hay muchas dificultades en esta mujer,
(que además venía de una relación muy complicada y a la vez de extrema
dependencia con su madre) para aceptar el nacimiento de su primer hijo;
y así rápidamente podría darse por cerrada la “acusación” en lugar de
un diagnostico preciso y que ocluyera todo cuestionamiento posible en
torno a la misma.
Desde la primera entrevista se pone de manifiesto que Martina siempre
fue una niña distinta, que gritaba, que no se la podía calmar, que su
cuerpo estaba en estado de tensión permanente. Como gritaba tanto y
cada vez que la mama se acercaba tenía el reflejo contrario al del abrazo,
es decir, arqueaba su cuerpo hacia atrás. Aspecto ya desarrollado en
distintos textos psicoanalíticos: en lugar de acceder el niño al regazo
materno se vuelca hacia atrás con un reflejo negativo. Además, de la
problemática propia de la niña, esta madre, es una madre que hay que
sostener mucho; pero, a la vez, por eso mismo, no es una madre que puede
sostener tanto a otro. Al sentirse impotentizada ella empezó a delegar
la crianza en su propia madre, a alejarse, sintiéndose muy rechazada
por la bebe. Cada vez que la mamá se acercaba eran gritos y gritos,
tanto es así que la niña casi no comía cuando la conozco. Los primeros
tiempos en el consultorio se presenta una beba gritando todo el tiempo,
sumida en una angustia masiva, que era vivida en la propia transferencia
de la analista. Es una beba que evidencia una marcada dificultad para
que el adulto se relacione con ella, además, por presentar fallas en
la propia capacidad para la interrelación...
Lo que seria importante es enfatizar que esta consulta llega tarde,
ya que hubiera resultado mas efectiva en el primer trimestre del nacimiento
de esta chiquita, justamente, desde mi propia experiencia, este hubiera
sido el momento más propicio para la intervención por parte de un analista,
justamente para intervenir sobre lo que pasaba en la interrelación madre/bebé;
para poder renarcisizar esa madre; para poder investigar qué le estaba
pasando a esta bebé. Nada de eso ocurrió. Mientras tanto nos encontramos
con padres muy angustiados sin saber que hacer ni a quien recurrir,
ya que en las consultas realizadas se enfatizaba la ansiedad de los
padres arrojando sobre ellos una sentencia culpabilizante. Nos encontramos
con una madre no sostenida con ciertas tendencias a poner distancia
en aquello que no puede sostener, en razón de todas estas circunstancias
desfavorables, la bebé terminó aislada, como cuando llegó a mi consultorio
o sea, durante mucho tiempo permanecía en su cuna, único sitio en el
que se dormía. No podía dormir en brazos maternos ni en ninguna otra
parte y como en su cuna estaba calmada o a veces estaba calmada mirando
estímulos de colores, por ejemplo un televisor, se quedaba en la casa
sin salir al espacio exterior. Este caso viene servido en bandeja para
diagnosticar según el DSM IV un Trastorno Generalizado del Desarrollo
por neuropediatras, psiquiatras y hasta psicólogos cuando los mismos
no tienen la posibilidad de establecer un diagnostico diferencial.
Cuando la conozco, en realidad pensé que le estaban pasando cosas graves
pero en verdad no creí que fuera una problemática de la naturaleza que
le habían diagnosticado. Mi convicción es que actualmente cualquier
niño del que no puede realizarse un fino diagnostico acaba en lo que
llamo “esa bolsa de gatos” que constituye tal clasificación: Trastorno
Generalizado del Desarrollo y que sin mas, puede aplastar una subjetividad
en cierne. Debemos subrayar que, si bien podía presentar objetos y figuras
autistas no es de los chicos que he trabajado y que he tratado como
una problemática autista. Es importante que tengamos presente el modelo
multifactorial de las tres series suplementarias para poder pensar en
toda esa dimensión esta problemática. Esta niña gritaba y lo hacía en
una forma que no era llanto, es un grito que traspasa todo el consultorio,
un grito desesperado. No tenía locomoción en el momento de la consulta,
no gateaba, no podía cambiar de posición, recién ahora puede cambiar
un poco de posición. Por ejemplo si estaba sentadita en el suelo no
podía inclinarse para gatear, esto que es tan cotidiano para los niños.
No podía asir objetos en general, sus manitos eran hipotónicas a pesar
que tenía hipertonía en relación a acercarse al otro.
Martina tiene una mirada vivaz, además es una niña que como ya dije,
no presenta malformaciones físicas. Ambos padres, al sentir que un profesional
podía escuchar su sufrimiento empezaron a modificar su relación en torno
a la niña. Después de un trabajo sostenido durante seis meses su rostro
empezó a verse distinto al haber disminuido su monto de angustia, por
otra parte está mucho más conectada y vivaz.
Otro aspecto fue la emergencia de la risa y del juego. Además empezó
a concurrir con mucha alegría al consultorio, por otra parte yo misma
empecé a disfrutar del trabajo con
Martina y su madre. Por otro lado ha hecho una evolución bastante notable
si bien, en algún que otro momento, aparecen ciertas figuras autistas
de sensación, como puede ser el aleteo de las manos, ahora ya transformadas
en forma de aplauso o simplemente ante situaciones que le producen placer
y aunque todavía algo de aleteo persiste, las manos ahora tienen otra
función, la de trasmitir alegría, vivar por algo etcétera. En el curso
del tratamiento alcanzó la marcha, aunque durante largo tiempo fue una
marcha un tanto oscilante, con el correr de los meses la pudo ir estabilizando.
Logro sentarse y después pararse, algo que no hizo por mucho tiempo.
En otro momento logro instalarlo sin el auxilio ajeno.
Iniciamos, como lo mencioné, el trabajo con ambas en el consultorio,
luego su mamá empezó a alejarse físicamente, estando en otro ambiente,
fue para ese momento que empezamos a trabajar con la intención de poder
instalar “la capacidad para estar a solas en presencia de”. En un momento
inicial hubo que trabajar para que Martina y su mamá pudieran estar
fusionadas porque no lo estaban, porque no había fusión y sin la posibilidad
de una fusión inicial podrán instalarse luego todo tipo de perturbaciones.
Además, insisto, que en todo momento hubo que trabajar en la renarcisación
de la madre para lograr el ejercicio de la función materna a través
de lograr concomitantemente la fusión lograda. Este aspecto es central
y de fundamental importancia ya que al trabajar desde ese punto de vista
ya que seria muy distinto que si yo entro a la misma problemática desde
el punto de vista de una posición como la de Margaret Mahler donde se
confunde simbiosis con parasitismo, ya que como dice Sami Ali, los integrantes
se benefician; la simbiosis no es un proceso negativo, muy distinto
del parasitismo; salvo Winnicott, que le da una connotación positiva
otros psicoanalistas le dan un sello negativo. Jessica Benjamin también
se refiere al punto cuando sostiene que la idealización del individualismo
propia de la cultura capitalista hace que la unión íntima aparece como
un peligro para la emergencia de la subjetividad. Es que en dicho modelo
parece ser que solo separándose pudiese alguien realizarse subjetivamente.
. Si yo pienso con Lacan que el deseo de la madre es potencialmente
devorador, amenazante y que la intervención del padre se liga a un “corte”
separador, finalmente la operación realizada es favorecer una posibilidad
para la intimidad. Entonces lo que quiero decir es que depende mucho
de la concepción teórica y de la ética concomitante, es una concepción
que va a tener consecuencias en el devenir del niño y la familia que
nos consulta.
Según Winnicott cuando las cosas funcionan en forma saludable ahí niño
y la mamá funcionan juntos, dos-en-uno. Como esta función estaba fallida
en el caso de Martina y su mama se dedico mucho tiempo de trabajo en
lograr su adquisición. Es que para poder separarse primero se debe estar
fusionado.
Además, en el trabajo psicoanalítico se podía observar, que la niña
lograba cosas, lograba conectarse, de a poco se conectaba con objetos
del consultorio, iba organizando tránsitos de estructuración subjetiva
y yo seguía viendo que esta niña no hablaba, inclusive iba adquiriendo
una motricidad más organizada y seguía sin hablar.
Esto termino de confirmar mi impresión diagnostica inicial en la que
percibiera algún factor de base biológica en los primeros orígenes de
la enfermedad. En esto insistí en el equipo medico para poder ser escuchada
y que a Martina se le hicieran las pruebas genéticas correspondientes.
Los resultados de las mismas, desgraciadamente confirmaron mi hipótesis:
Martina esta afectada por el síndrome de x frágil
por tener una rotación completa del cromosoma x y, según los resultados
de investigación genética7 , la rotación completa da por resultado un
déficit intelectual en el limite o en el rango de retraso mental, ya
que justamente en las niñas puede ser mas leve por la compensación cromosomica
del XX; mientras que aproximadamente el 85% de los varones con la mutación
completa son retrasados mentales8. Menciono estas referencias bibliograficas
porque la intervención a los dieciocho meses ha permitido una evolución
marcada en el transcurso de su tratamiento, sobre todo en distintas
áreas de su subjetividad, siendo no obstante evidente el retraso del
lenguaje, que implico la recomendación terapéutica de una terapista
del lenguaje en cuanto pude detectar la problemática en su especificidad.
En el curso de nuestro trabajo hemos ido atravesando con ella una serie
de logros subjetivos. Dejó de gritar de esa manera en que lo hacia durante
todo el día, a veces utiliza el grito en este momento ante la separación
de la madre. Después del establecimiento de la fusión empezó a poder
“estar a solas en presencia de”, logro de gran importancia, además pudo
empezar a decir las primeras palabras, acompañadas al comienzo de un
lenguaje propio de señas. Durante un largo proceso se trabajo en la
recreación del objeto no presente, es mas, nos llevo mucho tiempo constituir
la categoría de la no presencia, ya que para Martina si el objeto no
estaba presente, estaba ausente y ello la sumergía en una angustia impensable.
Cuando el objeto puede no estar presente, esto posibilita el poder evocarlo,
poder recrearlo. Me gusta más decirlo en estos términos. Freud al referirse
a este tópico en la “experiencia de la vivencia de satisfacción” utilizaba
el “poder alucinar el objeto”, en este momento me resulta difícil poder
pensar que un niño en dicha “vivencia de satisfacción” alucine el objeto
si la misma es atravesada en forma saludable, reservando el concepto
de alucinación para el campo de la psicosis. Considero mas preciso definir
la “vivencia de satisfacción” en términos de recreación
del objeto. Esto es importante porque el juego de presencia/no
presencia es un camino que si uno lo empieza a recorrer, va entretejiéndose,
armando un “entre” que inaugura el espacio potencial, espacio transicional
en términos de Winnicott, donde el objeto materno va a ser recreado.
Es allí donde establezco una diferencia fundamental entre un objeto
autista y un objeto transicional. El objeto autista no puede ser recreado,
el objeto autista no alude a la recreación, alude al reemplazo9 porque
el objeto pecho no estaría en calidad de no presente, sino de ausente.
El objeto autista no se movería en ese recorrido presencia/no presencia,
sino de presencia/ausencia. En la construcción del objeto autista se
funciona en una lógica opositiva: el objeto está presente o ausente,
no puede ser pensado justamente como que cuando falta puede estar no
presente. Si yo no dejo ninguna escritura de mí y me voy,
si no dejo algo que haga huella, estoy ausente. Si en mi estar estoy,
estoy presente, y al ausentarme de mi queda
una huella, estoy no presente, justamente
no voy a desaparecer, no voy estar fatalmente ausente.
El tema es que esto lleva a un reemplazo no
lleva a una recreación porque en realidad
cuando un objeto no puede estar presente origina un grave problema en
la inscripción de lo corporal, en la inscripción de la subjetividad,
como lo marca muy bien Piera Aulagnier10.
Entonces ahí aparece un objeto que está en reemplazo no un objeto como
recreación. Tanto en Martina como en otros niños, la recurrencia al
trapito o a cualquier objeto del cual se aferra para calmar la dimensión
terrorífica de lo que Winnicott denomina angustia impensable, constituyen
objetos autistas de sensación, sin que por ello padezcan de una patología
a predominio autista.
A veces una chiquita así no llega nunca a un trabajo terapéutico y ahí
sí con una pequeña con todos estos antecedentes y que ya al año y medio
permanece sola, acostada en la cuna, porque es la única forma que no
grite todo el tiempo el riesgo de la derivación a la patología autista
es grave siendo obviamente el pronóstico muy malo.
Me interesa enfatizar la importancia del trabajo psicoanalítico con
estos niños/as con una problemática de base genética en las cuales la
intervención del psicoanálisis sea fundamental para permitir la emergencia
de una subjetividad diversa. Es decir, el mérito del psicoanálisis consiste
en la importancia de poder trabajar en un “borde” donde lo psicopatológico
sobreagregado pueda producir un “embargo” subjetivo. El psicoanálisis
tiene mucho que aportar en estos casos. Lejos me posiciono de aquellos
que sostienen que el psicoanálisis no tiene mucho que realizar al comprobarse
una patología genética. Es mas, el concepto de “barreras autistas”11
nos permite realizar con estos pacientes y sus familias un trabajo de
“neoescritura”12 sobre un conjunto de procesos fracasados en cuanto
al desarrollo subjetivo. Estos conceptos permiten abarcar una población
en riesgo mucho mayor a la de niños afectados con una patología a predominio
autista, cuya incidencia es mucho menor. Propongo desde hace más de
veinte años, que el trabajo del psicoanalista en los llamados trastornos
del desarrollo es de fundamental importancia y que los hallazgos de
la neurobiología no se oponen al psicoanálisis, sino que confirman hipótesis
que el mismo Freud postulara tempranamente. Dejar vacío este campo condena
a estos niños a una mera “adaptación” no solo improductiva sino generadora
de patologías graves.
Después de este pequeño recorrido volvamos a Martina. Desde muy temprano
en su incipiente vida se habían incorporado en su presencia plena un
trapito y un muñeco envuelto por el anterior como objetos imprescindibles.
Desmenucemos ahora lo anterior: en el trapito y el muñeco encontramos
dos cosas: encontramos trapito y muñeco por separado como dos objetos
autísticos de sensación pero además lo singular es que ella al trapito
y al muñequito los organiza como una verdadera “figura autística de
sensación”, su “armado envolvente, es lo que constituye la misma. La
diferencia que hace Tustin y que a mí me parece importante, es especificar
lo propio entre objetos y figuras autistas de sensación. Esta conceptualizacion
nos permite poner la lupa, es decir, realizar un análisis fino allí
donde no encontramos un objeto propiamente autista como puede ser el
característico objeto duro: autito, palito, lapicera, etcétera. La ampliación
de Tustin en relación a esta bifurcación de objetos y figuras, funciona
como una distinción enriquecedora: por ejemplo, este chico no tiene
todo el tiempo el autito en la mano pero resulta que aletea, camina
en punta de pies, realiza ecolalias, da vueltas en circulo tanto con
objetos del mundo exterior como con partes de su propio cuerpo: la lengua
dando vueltas alrededor de su boca o de sus labios, el uso de la regurgitación…y
todas estas constituyen figuras autísticas de sensación.
Otra paciente, Coty, de veintidós meses, en determinado momentos de
mucha angustia usa del vómito, lo autoprovoca y cuando no le alcanza
el esfuerzo esofágico para el vómito recurre a los dedos directamente
pero esto es algo que le va a costar desarmar ya que esta muy instaurado
en ella. Antes lo hacía todo el día ahora solo en determinados momentos
y es evidente que tiene que ver con una figura que ella arma y que además
no lo arma en cualquier momento sino ante situaciones de angustia masiva.
Es muy importante porque no es que acá hay una señal de angustia y el
niño se puede defender con un síntoma, no puede construir la señal de
angustia en tanto hay una angustia masiva ¿Y ante la angustia masiva
cómo hace? Se llena de objetos, de figuras que funcionan como barreras
que le permiten agarrarse, asirse y sentir que es ella misma. En realidad
ante fallos importantes en la función superficie lo que tiene que hacer
es agarrarse de todos estos elementos de reemplazo para no caer en un
pánico absoluto.
Yo creo, y así lo vengo trabajando y comprobando en la clínica, en lo
que denomino principio de igualación13. Es que los objetos en lugar
de guardad su especificidad se van igualando por las sensaciones que
producen. Otro niño, que ha podido constituir un objeto transicional,
el mismo es para el irremplazable, porque ha adquirido la cualidad de
lo viviente; en cambio estos niños van igualando objetos y figuras,
por ejemplo el niño está muy agarrado a un autito y si se lo sacan podría
hacer un escándalo, pero al poco tiempo desinteresarse del mismo y tomar
un objeto que le produjese igual sensación. Coty podría llegar a vomitar,
a aletear, asir un palito y no querer soltarlo, pero después de pasado
ese terrible momento puede agarrar por ejemplo un estuche que sea tan
duro como el otro, lo iguala rápidamente, no hace un duelo por el objeto
perdido como puede hacer un niño cuando pierde su muñeco mascotita,
muñeco que tiene una función transicional, es ese y no es ningún otro
para el niño. En cambio acá el autito puede ser cualquier objeto duro,
después de pasado el primer momento, lo iguala ¿Y por qué lo iguala?
Por la sensación que se deriva de eso. O también lo puede llegar a igualar
simplemente porque esté al lado , por
una continuidad metonímica; yo he notado muchas veces que hacen un gran
escándalo al perder un objeto, pero si resulta que al lado hay otra
cosa pueden seguir con eso sin importarle otra situación más que el
que estén próximos. Eso hace pensar esta idea de agarrarse alguien por
desesperación o por angustia de lo que fuera, aferrarse a algo que es
muy distinto de la experiencia de “estar con” o de “estar en”. En esta
situación precisamente lo que está dañado es la continuidad existencial,
en el caso del autismo está profundamente dañado. En el caso de otras
patologías como en la de muchos niños afectados por trastornos del desarrollo,
por ejemplo específicamente en Martina, pero que no tienen una patología
a predominio autista, justamente el punto de inflexión de nuestro trabajo
es justamente este: para que no termine siendo una patología autista,
ésta es la cornisa en la cual nos movemos y depende de una serie de
factores, no me detendré en esto ahora. Pero como veíamos anteriormente,
cuando la continuidad existencial está amenazada, estos objetos tienden
a proliferar.
Probablemente habrá muchas cosas que un chiquito afectado por un trastorno
del desarrollo, por prematureces deprivaciones sensoriales, patologías
genéticas o congénitas, etcétera no podrá lograr lo mismo que otros
niños pero eso no lo sabremos desde inicios simplemente por “clasificarlo”.
¿Cuál es el niño del psicoanalisis, si el psicoanalisis se limita a
ciertos niños, y para otros sigue solamente el camino de la adaptación
y de la exclusión? Sostengo que cuando uno hace un diagnóstico de un
paciente tiene que hacer su propio diagnóstico y pensar ¿Cómo lo imagino
en unos años? ¿Qué cosas podrá hacer este niño? Si lo imagino en una
posición distinta a la que lo recibo, entonces puedo tomar a ese niño
en tratamiento. Con un adulto pasa lo mismo, si uno piensa que va a
poder trabajar para modificar la situación inicial está en condiciones
de tomar a ese paciente en tratamiento.
Momentos
claves del trabajo psicoanalítico con Martina: En los
primeros tiempos del tratamiento la niña se asilaba y gritaba, permaneciendo
así todo el tiempo; para ese entonces la interrelación con su madre
era escasa y por momentos hasta inexistente. Ambos se mantenían “presos”
de la angustia; en algunas situaciones la mamá lloró, o mantuvo sus
ojos con lagrimas durante toda la sesión, en las que participo el padre,
en algunas oportunidades también reflejo en su rostro intensa angustia
y un denodado esfuerzo por “disimular/disimularse” una comunicación
que por otro lado se podía percibir como inexistente. En presencia de
Martina y también en las entrevistas con los padres, mis primeras intervenciones
estuvieron centradas en enfatizar el “estado de angustia” predominante
en ellos tres, a la vez mostrarles lo importante de estar juntos “todos”
trabajando para que las cosas fuesen distintas. La reconstrucción de
la historia familiar a lo largo de las generaciones ocupo un trabajoso
esfuerzo para todos: el peso de “la culpa” que recaía en uno de los
progenitores, el portador de la patología, impedía conectarse no solo
con la niña, sino con el propio sufrimiento. Poder escribir una historia
distinta para Martina a la de su propia hermana mayor parecía imposible.
La niña signada por el “déficit” impedía visualizar en ella algo distinto
al propio problema genético. La renarcisación de ambos padres en el
trabajo con ellos, era una pieza no negociable para una escritura de
la subjetividad tanto de la niña como de ellos no signada por el propio
déficit... Esto nos condujo a un segundo momento en que ambos podían
permanecer en la sesión con menor nivel de angustia, sin embargo aun
Martina arqueaba su cuerpo en el momento del “abrazo”, aspecto que dificultaba
en mucho aun el traslado a la institución educacional en la que con
mucho cuidado realizamos su inclusión, ya que al tener que realizar
el mismo en transporte publico y atravesar una larga distancia, la niña,
que no se dejaba abrazar, arqueaba su cuerpo hacia atrás (pictograma
de rechazo, instauración del trabajo de lo negativo), no pudiéndose
dormir, ya que solo lo lograba con exclusividad en “su cuna”. Dado ese
estado de cosas y con el objetivo anteriormente planteado literalmente
“acuno” en sesión a madre- niña (madre que a la vez acuna a la niña)
intervención tendiente a la presentación del laberinto a través del
abrazo, que produce en el niño/a sedacion y calma, y en la madre la
constatación de su efectividad como tal para poder calmarla. Abrazo
doble, decíamos, la analista que mece propiciando que a partir de allí,
la madre pueda mecer a su niña. Cada peldaño del recorrido llevo marchas
y contramarchas, como en toda cura no fue un trabajo lineal pero cuando
el trabajo anterior posibilito nuevas adquisiciones, el dos-en uno seguía
consolidándose, a la vez que permitía un moverse en la cotidianidad
mas aliviados de tensiones. Fue así como mejoraron los desplazamientos
y empezaron a surgir los paseos; aclaremos que hasta esos momentos con
la niña en cochecito ya que se hallaba aun imposibilitada de caminar.
Este fue otro de los objetivos del trabajo terapéutico: inscribir en
forma positiva manos y piernas que hasta el momento solo realizaban
“figuras autistas de sensación” como por ejemplo el “aleteo” de las
manos. Cuando pudo empezar a registrar los juguetes, es decir, cuando
pudo transformar en juguetes lo que hasta ese momento eran simplemente
objetos inexistentes para ella, se dedicaba a asir alguno de ellos y
permanecer “demasiado tiempo con el objeto en su mano”.
Una de las cosas que le interesaron después de un recorrido terapéutico
fue hacer algunas torrecitas con bloques. En un momento inicial, de
este “tiempo subjetivo” empecé a armar alguna que otra torrecita, como
una invitación-provocación, hasta que finalmente un día ella hizo una
torrecita pequeña, solo de unos cuantos bloques, esbozo de torre, esbozo
de cuerpo en bipedestación, esbozo a su vez de una nueva adquisición
psíquica.
Detengámonos a pensar: la torrecita tiene una posición erecta, además
las torrecitas, que tanto gustan de hacer los niños, tienen que ver
con la posición del cuerpo erecto, es decir, que lo más importante de
armar para un niño en determinado momento es justamente aquello que
tiene una posición que va hacia arriba, la verticalidad que ha de transformar
en mucho su posición subjetiva. Cuando ella arma la torrecita le digo:
Martina me parece que vas a caminar porque andas con ganas de pararte
porque la torrecita viste que parada está! He de aclarar, que, desde
que la conozco le hablo y la trato por supuesto conforme a su edad,
me ubico con ella, trabajamos todo el tiempo en el piso, porque la forma
de estar con un niño es estar a nivel del mismo y Martina al igual que
otros niños afectados por trastornos del desarrollo, no podía ponerse
en posición erecta, por eso es que durante mucho tiempo estuvo solamente
a nivel del piso y nuestro trabajo ha transcurrido de esa manera durante
mucho tiempo. Entonces le digo a la mamá que seguramente si ya Martina
había empezado a hacer torres bien erectas es que pronto iba a empezar
a caminar, cosa que ocurrió transcurrido poco tiempo. En la clínica
con niños uno asiste a los nuevos actos psíquicos, solo hay que tener
la formación suficientemente sólida en psicoanálisis y una disposición
empática especial, para poder verlos.
Algo
que debemos puntualizar en relación al grito es que una de las cosas
que ayudó a que Martina dejara de gritar fue ponernos a armar una superficie
en el consultorio, una superficie con cierta continuidad, o sea gritaba
y se quedaba gritando casi todo el tiempo con lo cual ¿de qué manera
armábamos la superficie? Bueno ella gritaba y estaba con su trapito
y con su muñequito, si se lo sacaba, gritaba. He de aclarar que cuando
le sacaba el trapito, acompañaba esta intervención
diciéndole que podía estar sin su trapito e igual era una niña, describiendo
cada rasgo de ella, hasta armar una totalidad, y que aunque tuviera
miedo no se iba a romper.
En otro momento del tratamiento, cuando ella venía a upa de su mamá
la recibía invitándola a entrar para alojarnos en el piso, donde yo
comenzaba a sacar todos los objetos de las cajas, todo lo que había
en el consultorio trataba de ponerlo en el piso. Armábamos un desparramo
como tanto les gusta hacer a los niños de esta edad, desparramar todas
las cosas, proponiéndole el armar juntos superficies continuas, en este
caso de juguetes. Luego del desparramar los chiches sobre el piso durante
varias sesiones empecé a realizar en acto, es decir con una intervención
activa: esbozos ya mas específicos del juego del “arrojar y volver a
traer” (R. Rodulfo)14, que Freud llamara “el juego del carretel”. El
arrojar cosas, para que, después de un tiempo de trabajo, empezara a
emerger en Martina el deseo de arrojar; concretamente: a veces con gusto
llego a arrojar cosas. Sus manos ahora podían hacer algo distinto que
aletear, en algunas situaciones, aunque no en todas, las manos conquistaban
el espacio para arrojar y avanzábamos en esta adquisición; en cambio
otras veces, ella recaía nuevamente en momentos de angustia extrema
acompañada de un aletear defensivo.
Justamente al perseverar en el trabajo de arrojar, intentaba que pudiéramos
establecer un espacio lúdico, una secuencia lúdica. Es que en estos
jugares, ella empezó a hacer un verdadero diálogo lúdico: si yo arrojaba
un juguete comenzó a reír y arrojaba otro, sobre todo los bloques, en
ese momento juguete privilegiado. Este juego tuvo una serie de transformaciones
que permitieron la instalación de otro espacio, uno se daba cuenta que
ella estaba en otro espacio subjetivo distinto del anterior, (en que
necesitaba predominantemente de la recurrencia a objetos autistas),
un pequeño movimiento psíquico estaba deviniendo. Una de las transformaciones
de los últimos tiempos es que Martina le arroja un muñequito pequeño
de felpa a la mamá, para que a la vez ella haga lo mismo, riéndose mucho
y disfrutando del jugar y de la mímica que acompaña el juego; por ejemplo
realicé una primera transformación al hacer un “intento fallido” de
arrojar y empezarme a reír, y al cabo de perseverar un tiempo ella empezó
a comprender el “juego de el chiste” y a su vez repetirlo con mucho
placer. Actualmente podríamos sostener que Martina tiene sentido del
humor, lo que por supuesto, no es cualquier cosa15.
A la vez, he trabajado en forma sostenida con los sonidos apuntando
a la angustia que le provocan los mismos por su hipersensibilidad. Al
inicio, un sonido un poco elevado para la niña era señal de amenaza.
Junto a otro juguetes, dispongo en el consultorio de algunos instrumentos
de percusión; es así como comencé a jugar con tonos muy bajos de xilofón,
ahora acerco el palillo para tocar el xilofón cuando voy a dar el golpe
fuerte, juego a que
doy el golpe intenso que no doy, y ella no solo sostiene el juego iniciado
por mi, sino que a veces busca ella misma los instrumentos, para iniciar
el juego por su cuenta: es entonces cuando me amenaza “haciéndome asustar”.
He llevado mas adelante el juego, en un segundo tiempo dándole al instrumento
un golpe contundente, que a la vez produce un sonido fuerte, acompañando
esto con risas mías y de su madre; es decir, transformando la angustia
amenazante en amenaza lúdica: lo cual produce jubilo en la niña, quien
pide la repetición del juego.
A veces ella llega y en lugar de estar hipertónica como de inicios está
con un estado de relajación corporal, pudiendo además sonreírse, y,
a la vez buscarme. Es más, ahora cuando llega lo hace caminando y si
toca el timbre del consultorio, salgo a recibirla. Comenzamos a hacer
juegos de escondidas, de presencia y no presencia, la oposición presencia
ausencia va cediendo en este laborioso trabajo. Esos juegos los continuamos
en el plano del espejo: jugar a las escondidas con el cuerpo real y
el cuerpo virtual del espejo. Esto fue algo importante porque yo le
dije a la mamá acá va a dar un salto importante porque se da cuenta
que estamos acá (espacio real) y nos reflejamos en el espejo (espacio
virtual).
Ambos padres sienten mucha felicidad en darse cuenta que la niña va
progresando, siendo fundamental la experiencia de la madre que al estar
integrada al trabajo terapéutico, puede decir con asombro y alegría
que “lo que hacemos acá al otro día lo logra afuera”. “Si decimos que
está haciendo torres y va a poder caminar no es que vos estés adivinando
sino que es porque va a poder caminar”. Ella se dio cuenta (por supuesto
sin esta formulación propia que les alcanzo) de que el psicoanálisis
es una teoría que conlleva una clínica específica que nos permite en
primer lugar trabajar sobre procesos subjetivos para lograr poder pasar
de una lógica psíquica a otra, pasar de un momento de inscripción subjetiva,
a una nueva adquisición para el armado de esa subjetividad.
El tema pendiente en Martina como en muchos otros niños afectados por
estas patologías, es el lenguaje. Algunos pequeños pacientes cuando
comienzan a entender el lenguaje de los adultos, sin embargo aun no
pueden apropiarse del mismo en su forma elocutiva y empezar a decir
las primeras palabras.16 Este es otro de los temas; el poder diferenciar
figura autista de sensación, de lenguaje gestual, porque ella en este
momento usa su dedito porque no puede hablar pero eso no es una figura
de sensación ya que Martina lo usa para comunicarse. Por ejemplo cuando
llega al consultorio y quiere algo entonces lo señala con el dedito
y yo le digo ¿Querés esto Martina? Esta forma de comunicarse es similar
al lenguaje de señas de los hipoacúsicos, no es un lenguaje ecolálico
sino un lenguaje comunicacional -gestual. (Los niños hipoacúsicos utilizan
el lenguaje de señas porque no pueden escuchar y por lo tanto no pueden
hablar, y después de que se intento desterrar este lenguaje de señas
se ha podido comprobar su valor en cuanto a la estructuración del psiquismo
en el caso de niños afectados para utilizar las palabras). La mamá cuando
Martina con el dedo empieza a señalar lo que desea, teme porque piensa
que “no debe dejarla utilizar el dedo porque es lo mismo que hacía con
el trapito o con el muñequito”. No, le digo, “ahora es algo distinto
y debemos valorarlo, es un logro de Martina, y a la vez es un logro
también tuyo, es decir, de todo lo que haces por ella”. Otras veces
(y ahí sí está lo de la falta de reconocimiento del otro y el usar el
cuerpo del otro como si fuera el propio), por ejemplo quiere llevar
mi mano como si fuera de ella para que le alcance el bloque o el muñequito
o lo que fuera. Yo realizo la siguiente intervención al decirle: “mi
mano
es mía no te la voy a dejar, vos tenés las tuyas y podes agarrarlo con
tus manos”. O por ejemplo, cuando estando en el consultorio ambos en
el piso y hay un objeto que ella puede tomar y me quiere agarrar a mí
para que lo tome yo, o me hace señas con el dedo para que lo tome yo
pudiendo ella acercarse a ese objeto. Entonces, esos son los casos,
en que uno tiene que distinguir muy sutilmente cuando se trata de una
verdadera comunicación, o sea cuando es algo de apertura, o cuando es
algo de bloqueo y de cierre. Es importante para el psicoanalista poder
distinguir nítidamente esto. En ese momento el nivel de comprensión
es mayor, por ejemplo el otro día jugábamos a que yo hago una torre
muy alta y no quiero que ningún nene la toque, ella que estaba un poco
alejada me escucho pero inmediatamente miró la torre, la tiró, se rió
y volvió a lo que estaba haciendo. Incluso en otras sesiones pasó un
largo tiempo a espaldas: tanto de la mama como de mí, su analista, cosa
que a la vez me permitía intervenir sobre la mama al hablarle de la
importancia para Martina que sabiendo que estábamos allí, podía darnos
la espaldas aunque en algunos momentos se diera vuelta para comprobar
nuestra presencia y continuar jugando con unos muñequitos tranquila
en esa situación de presencia/no presencia. Es que en ese momento nos
encontrábamos justamente trabajando en la construcción de esas categorías.
Esto que les acerco a ustedes es solo un fragmento de material, que
no recubre el trabajo que hemos realizado durante tres años con Martina.
Es que mi objetivo no es el de presentar aquí un historial sino el de
introducirlos en la función del analista en los tiempos tempranos de
emergencia de la subjetividad.
Para esos tiempos, el consultorio es inaugurando como en un espacio
transicional para él. Viniendo la niña con mucha alegría y sabiendo
a la vez cuánto dura la sesión, por ejemplo, alrededor de los 45-50
minutos se levanta y va para la puerta. Por otra parte ha logrado un
reconocimiento del consultorio, familiarizándose con los objetos del
mismo por los cuales se interesa. Sabe que chiches hay en el consultorio,
los busca, cuáles suenan, cuáles no.
En algún que otro momento que le ha gustado algún chiche ha llevado
y ha traído, cosa que es importante en una niña con estas características
porque si bien uno sabe que los elementos del consultorio deben permanecer
allí , también debemos saber que es una regla general. Luego, de acuerdo
a las variaciones de cada tratamiento el analista deberá procesar cuándo
conviene seguirla y cuándo no, en este caso por ejemplo si ella podía
jugar con un muñeco en lugar de hacerlo con el trapito era un cambio
muy importante el que se estaba dando, entonces que Martina pudiera
llevarlo y traerlo era un proceso psíquico distinto.
Alrededor de los dos años se integro a un jardín de infantes. Por otra
parte, para esos tiempos en el consultorio también logra permanecer
sola durante toda la sesión. Ambos padres se encuentran en un trabajo
terapéutico en el marco de “entrevistas para padres” bajo mi conducción.
Mi propósito al acercarles este pequeño fragmento de historial es el
que estemos en condiciones, de que al llegar un niño al consultorio
no nos apresuremos a rotularlo simplemente como “autista”, ya que el
x-frágil en esos tiempos era considerado como la “verdadera causa” del
autismo en amplios sectores del ambiente medico. Justamente al no intervenir
en la mayoría de los casos en forma temprana, hubiéramos contribuido
a consolidar una problemática autística ya incipiente.
En todo trabajo psicoanalítico, sobre todo cuando se trata de niños
faltan muchas cosas por hacer, pero en cualquier ser humano vivir lo
mejor y más plenamente posible es a aquello a lo que debemos aportar
en nuestro quehacer como analistas.
Subjetivar es un largo trabajo y lograrlo
puede llevarnos la vida.
Notas:
1
García Reinoso, Diego: El Discurso familiar como escritura transindividual
2 Punta Rodulfo, Marisa: La Clínica del niño y su Interior. Editorial
Paidos 2005
3 Rodulfo Ricardo: El niño y el significante. Editorial Paidos 1989
4 Enriquez, M.: Las
envolturas de la memoria. Editorial Amorrortu
5 Abraham Nicolás y Torok María: L`ecorce et le noyau De Flammarian,
París
6 Punta Rodulfo,
Marisa La Clínica del Niño y su interior (ob.cit.)
7 deVries BBA, et al (1996). "Mental Status of females with an
FMR1 gene full mutation." Am J Hum Genet, 58:1025-32.
8 Cronister, A (1996). "Genetic Counseling." En Hagerman RJ,
et al (Ed): Fragile X Syndrome: Diagnosis, Treatment and Research, segunda
edición. Baltimore: Johns Hopkins University Press.
9 Tustin,
F. El cascaron protector en pacientes autistas. Editorial Amorrortu
10 Aulagnier, P. La violencia de la interpretación. Editorial Amorrortu
11 Tustin, F.: Barreras autistas en pacientes neuróticos. Editorial
Amorrortu
12 Bleichmar, S.:“Clínica psicoanalítica y neogénesis”. Ed. Amorrortu.
Bs. As.
13 Punta Rodulfo,
M: La clínica del niño y su interior. Editorial Paidos. 2005
14 Rodulfo R.: El
niño y el significante Editorial Paidos
15 Freud, Sigmund: El chiste y su relación con el inconsciente
16 Para una mayor ampliación de este tipo de problemática ver en: Cap.
VII de Azcoaga Juan: Los retardos del lenguaje en el niño... editorial
Paidos. 1986
Fuente: Este trabajo ha sido publicado previamente en la página
de la Facultad de Psicología, UBA. Se reproduce con autorización de
la autora.
http://www.psi.uba.ar/academica/carrerasdegrado/psicologia/informacion_adicional/electivas/043_ninos_adolescentes/
material/el_trabajo_psicoanalitico.pdf
