Consensus D’experts du Domaine de la Santé Sur Le Syndrome
Dit De «Trouble Par Déficit D’attention Avec Ou Sans
Hyperactivité»
Nous
soussignés, professionnels de trajectoire reconnue dans les domaines
de la psychologie, la psychiatrie, la neurologie, la pédiatrie,
la médecine familiale, la psychopédagogie et la psycho-motricité,
voulons présenter au Ministère de la Santé, à
l’unanimité, la demande suivante:
Nous assistons aujourd’hui à une multiplicité de
« diagnostics » psychopathologiques et thérapeutiques
qui simplifient les déterminations des troubles infantiles et
reviennent à une conception réductionniste des problématiques
psychopathologiques et de leur traitement. Cette conception utilise
d’une manière particulièrement inappropriée
les remarquables progrès réalisés dans le domaine
des neurosciences, pour en dériver, illégitimement, un
biologisme extrême qui n’accorde aucune valeur à
la complexité des processus subjectifs de l’être
humain. En procédant d’une manière sommaire, schématique
et dépourvue de véritable rigueur scientifique, des diagnostics
sont faits, voire de nouveaux tableaux cliniques postulés, à
partir d’observations et de regroupements arbitraires de traits,
souvent basés sur des notions anciennes et confuses. C’est
le cas du syndrome dit de « Déficit d’attention avec
ou sans hyperactivité » (ADD/ADHD). (Lasa Zulueta, 2001;
Cáceres, L., 2000; Misés, R, 2004; Golse, 2003; B, Armstrong,
Th, 2000; Morin, E., 1994; Fourneret, P., 2004).
Ce diagnostic se fait généralement sur la base de questionnaires
présentés à des parents et/ou à des instituteurs,
et le traitement le plus souvent indiqué est : prise de médicaments
et modification de la conduite.
Cela aboutit à un traitement médicamenteux très
précoce, qui ne guérit pas les enfants (on leur donne
les produits selon la situation : par exemple, quand ils vont à
l’école). Dans nombre de cas, le traitement retarde l’apparition
d’une symptomatologie grave qui fera éclosion a posteriori,
ou bien occulte des dégradations qui s’approfondiront tout
au long de la vie. Dans d’autres cas, les médicaments permettent
une fausse régulation de la conduite, et en même temps
laissent l’enfant livré à d’ultérieures
impulsions adolescentes, car ils ne produisent pas de modifications
de fond sur les motivations qui pourraient les régler. Il faut
tenir compte, en effet, que les médicaments, aussi bien que la
« modification de la conduite », tendent à étouffer
les symptômes, et permettent finalement que personne ne s’interroge
sérieusement sur ce qui les détermine, ni dans quel contexte
ils se manifestent. La tentation existe donc pour tous les adultes -
aussi bien pour les professionnels que pour les parents-, d’arrêter
les manifestations de l’enfant sans rien changer dans son entourage
et sans plonger dans son psychisme, dans ses angoisses et dans ses craintes.
(Bleichmar S, 1998; Gaillard, 2004; Levin, E, 2004; Lasa Zulueta, 2001).
C’est-à-dire : on applique d’abord au patient d’une
manière invalidante le diagnostic d’un “déficit”
à vie; après quoi, on lui prescrit des médicaments
et l’on tente de modifier sa conduite. On procède ainsi
à une sorte d’étiquetage, réduisant la complexité
de la vie psychique de l’enfant à un paradigme simplificateur.
Au lieu d’un psychisme en cours de structuration, en continuelle
croissance, où le conflit est fondateur et où tout effet
est complexe, on suppose, exclusivement, un “déficit”
neurologique. (Berger, M, 2005; Janin, B, 2004; Rodulfo, R, 1992; Breeding
J, 1996)
Nous avons rencontré des enfants chez qui l’on a diagnostiqué
ADD (ou ADHD), alors qu’ils présentent des tableaux psychotiques,
d’autres qui sont en processus de deuil ou qui ont subi des changements
successifs (adoptions, migrations, etc.). Et il est également
fréquent de retrouver ce diagnostic chez des enfants qui ont
été victimes d’épisodes de violence, y compris
l’abus sexuel. (Bleichmar, S., 1998; Touati, B, 2003; Janin, B,
2004.)
En même temps, les médias abordent le sujet, presque comme
s’il s’agissait d’une sorte d’épidémie.
Ils diffusent ses caractéristiques, ainsi que ses modes de détection
et de traitement. Sont ainsi banalisés aussi bien le diagnostic
que le recours aux médicaments. À la limite, n’importe
quel enfant, du simple fait d’être enfant, et donc inquiet,
explorateur et remuant, devient suspect de souffrir un déficit
d’attention, même si un très grand nombre de ceux-là
montrent une parfaite capacité de concentration lorsqu’il
s’agit de quelque chose qui les intéresse vraiment. (Armstrong,
2000)
Nous savons que les problèmes d’apprentissage aboutissent
très souvent à une consultation, et qu’ils compliquent
d’autant plus la vie de l’enfant qu’ils le montrent
en échec là où il se trouve exposé au regard
social. « Il est inattentif en classe » apparaît comme
une plainte réitérée des adultes, qui englobent
dans cette phrase une grande partie des difficultés scolaires.
Il y a des écoles primaires où une quantité alarmante
d’élèves reçoivent un traitement médicamenteux
pour ADD, sans que l’on se pose de questions sur les difficultés
que présentent les adultes de l’école à contenir,
à transmettre et à éduquer, et sur le type de stimulations
que subissent ces enfants à l’intérieur et à
l’extérieur de l’école. Autrement dit : l’enfant
est supposé l’acteur unique du processus d’apprentissage.
(Frizzera, O, Heuser, C, 2004; Untoiglich, G, 2004; Kremenchuzky J,
2004)
À notre idée, les enfants qui n’arrivent pas à
soutenir l’attention sur les contenus scolaires, qui ne restent
pas assis en classe, ou qui ont l’esprit ailleurs - comme «
sur une autre planète » - expriment par ces conduites des
conflictuelles diverses. (Bergés, J, 1990; Janin, B, 2004).
À une époque où les adultes sont en crise, ce mode
de traitement ne tient pas compte de l’incidence du contexte,
malgré les recherches qui démontrent l’importance
du milieu où évolue l’enfant. (Armstrong Th, 2000;
Duché, D, 1996; Berger, M., 2005; Jensen et al, 1997; Harrison,
Ch, 2002).
L’être humain étant l’effet d’une histoire
et d’un entourage, impossible à concevoir de manière
isolée, il nous faut également penser dans quelles situations,
à quel moment et avec qui, apparaît ce fonctionnement.
La famille, fondamentalement, mais aussi l’école, sont
des institutions qui exercent de l’influence sur cette constitution.
Des institutions marquées à leur tour par la société
à laquelle elles appartiennent. (Armstrong Th, 2000; Winnicott
D, 1971; Massie, H.y Rosenthal, J, 1986; Shore, A N, 1994; Bick, E,
1968; Rojas, M.C., 2004; Bleichmar S, 1986).
Les enfants inattentifs et hyperactifs rendent-ils compte de quelque
chose qui arrive de nos jours? Les parents débordés, les
parents déprimés, les enseignants dépassés
par les exigences, un milieu où la parole a progressivement perdu
sa valeur, et des normes qui sont souvent confuses : tout cela aurait-il
quelque incidence sur la difficulté à écouter en
classe? (Duché, D, 1996; Fernández, A, 2000; Golse, B.,
2003; Fourneret, P, 2004; Jensen, PS, 1997)
Peut-être faudrait-il prendre également en compte –
ce qui n’a pas encore été fait- la grande contradiction
existante entre les stimulations à durée brève
et rapide auxquelles les enfants sont accoutumés très
tôt par la télévision et l’ordinateur, dont
les messages à prédominance visuelle ne durent souvent
que quelques secondes, et les temps plus longs de l’enseignement
scolaire, centré sur la lecture et l’écriture, auxquels
l’enfant n’est pas du tout habitué. (Golse, B, 2001;
Jensen, PS, 1997; Armstrong Th, 2000; Diller L, 2001)
Pour tout ce qui vient d’être dit, il est tout à
fait inapproprié, du point de vue de la santé publique,
d’unifier sous un même diagnostic tous les enfants inattentifs
et/ou trop remuants, sans mettre en oeuvre à une recherche clinique
détaillée.
Ainsi, il y a dans les écoles des enfants inattentifs qui restent
tranquilles et distraits, d’autres qui sont toujours en mouvement,
certains qui jouent en classe, d’autres qui réagissent
immédiatement à chaque stimulation sans se donner le temps
de réfléchir... Un enfant qui n’écoute pas,
qui remue de façon désordonnée, écoute en
général à sa manière, et prête son
attention à des questions différentes de celles auxquelles
on pourrait s’attendre. Et il ne peut pas être englobé
dans une entité nosographique unique. (Janin, B, 2000a, 2002,
Berger, M, 2005; Flavigny, Ch, 2004; Duché, D, 2001; Tustin,
1981; Bleichmar, S, 1998).
Nous ne méconnaissons pas l’importance des troubles neurologiques,
des progrès actuels en neurologie et du traitement médicamenteux,
privilégié dans certaines pathologies. Mais nous considérons
que, dans ce cas particulier, des problèmes très divers
sont mis sur le compte d’un déficit neurologique non vérifiable.
(Benasayag, L, 2002; Tallis, 2004; Rodulfo, M, 2005; Solter A, 1998)
Il existe un consensus dans la communauté scientifique sur le
fait que le trouble désigné comme ADD/ADHD reflète
des situations complexes, liées à différentes pathologies.
Très souvent, cependant, cela n’est pas pris en compte.
(Lasa Zulueta, 2002; Benasayag, L, 2002; Cáceres, L, 2000; Valentin,
E, 1996; Daumerie, N, 2004; Gibello, B, 2004; Warren, 1997, Gaillard,
2004)
Nous pensons donc que l’on regroupe sous ce nom de multiples expressions
de la souffrance de l’enfant qui méritent d’être
considérées dans leur singularité et traitées
en tenant compte de leur détermination plurifactorielle.
C’est-à-dire, la différence se présente entre
l’idée que: a) une certaine manifestation comporte un tableau
psychopathologique et une cause organique, à partir desquels
un traitement est proposé, et l’idée que: b) une
manifestation peut être l’effet de causes multiples et complexes
et qu’il faut déterminer quelles sont ces causes, pour
définir le traitement le mieux adapté.
Il y a aussi opposition entre l’idée que le diagnostic
peut être effectué par des parents et/ou instituteurs,
à partir de questionnaires (comme s’ils étaient
des observateurs non concernés) et la conviction que tout observateur
étant impliqué dans ce qu’il observe et faisant
partie de l’observation, les parents et les instituteurs sont
absolument concernés dans la problématique de l’enfant,
et par conséquent ne peuvent jamais être “objectifs”.
(Rappelons que dès le début du XXe siècle, le physicien
Heisenberg affirmait que l’observateur fait partie du système).
En outre, le questionnaire employé est habituellement chargé
de mots vagues et imprécis (« inquiet », par exemple,
peut avoir des significations différentes pour des personnes
différentes, et un enfant « inquiet » pour l’un
ne le sera pas pour l’autre). Ceci mène à penser
qu’il est impossible de réaliser un diagnostic rapidement
et sans tenir compte de la production de l’enfant lors des entretiens.
(Cramond, 1995; Duché, 1996; Calmels, D, 2003; Tallis, J, 2004;
Farré Riba, 2000).
Dans notre perspective, nous sommes face à un enfant qui souffre,
qui présente des difficultés, et que ce sont ces difficultés
qui font obstacle à son apprentissage. Et qu’il faut donc
investiguer ce qui lui arrive, pour être en mesure de lui venir
en aide.
Il est également important de signaler que, très souvent,
l’on tient moins compte de cette souffrance, que de la perturbation
que le comportement de l’enfant provoque dans son environnement,
les médicaments fonctionnant de ce fait comme un recours pour
apaiser un enfant qui “n’est pas sage”. (Levin, 2003;
Keirsey, 1998)
Bien que les médias scientifiques parlent des contre-indications
des différents médicaments utilisés dans les cas
qui nous occupent (Carey, W, 1998, 1999, 2000, 2001; Diller, L, 2003),
il est étonnant de constater leur insistance à inviter,
par la publicité qu’ils incluent, à la consommation
de médicaments comme une indication thérapeutique privilégiée
face à l’apparition de ces manifestations. (Clarín,
2004; La Nación, 2004; Safer, D, 1996)
Toutes les drogues employées dans le traitement des enfants qui
présentent des difficultés à se concentrer, ou
qui remuent plus que le milieu ne le tolère, ont des contre-indications
et des effets secondaires importants, tels que l’accroissement
de la symptomatologie dans le cas des enfants psychotiques, ainsi que
des conséquences telles qu’un retard de croissance. (Benasayag,
L, 2002; Goodman y Gilman’s, 1995; Baughman, 2001; Carey, 2001;
Efron et al, 1998; Vademécum Vallory 1999)
Dans différents travaux concernant le méthylephénydate,
il est affirmé que:
- Il ne peut pas être administré à des enfants de
moins de six ans.
- Il est déconseillé chez les enfants avec des tics (Syndrome
de Gilles de la Tourette).
- Il est dangereux chez des enfants psychotiques, parce qu’il
accroît leur symptomatologie.
- À long terme, il entraîne un retard de croissance.
- Il peut provoquer l’insomnie et l’anorexie.
- Il peut baisser le seuil convulsif chez des patients subissant des
convulsions ou d’EEG anormal sans crises. (Goodman and Gilman’s,
1995; Breggin, P, 1998, 1999, 2001; Vademécum Vallory, 1999,
Cramer et al, 2002; Schachter et al, 2001)
En ce qui concerne les amphétamines en général,
celles-ci ont été interdites dans certains pays (comme
le Canada), et leur dépendance potentielle est bien connue. (CADRMP,
2005)
Quant à l’atomoxétine, on est arrivé à
la conclusion qu’elle produit (d’une manière statistiquement
significative):
- une augmentation de la fréquence cardiaque
- une perte de poids, pouvant conduire à un retard de la croissance
- des syndromes grippaux
- des effets sur la tension artérielle
- des vomissements et une diminution de l’appétit.
Signalons aussi qu’il n’existe pas, pour ce médicament,
de suivi à long terme. (Baughman, 2005; P R Vademécum,
2005)
On est également en droit de se demander si la prescription de
médicaments destinés à produire des effets immédiats
(des effets apparaissant d’une manière magique, sans élaboration
de la part du sujet), n’entraînerait pas une dépendance
psychique, quand elle donne à un comprimé le rôle
de modificateur d’attitudes vitales, de générateur
d’un « bon rendement » (Tallis, 2004; Keirsey, 1998).
Face au progrès de la diffusion de ce «syndrome»
et à la possibilité de voir son traitement médicamenteux
inclus dans le PMO (Programme Médical Obligatoire), et en tenant
compte de tout ce qui a été dit ci-dessus, les soussignés
proposent :
- Que l’évaluation de chaque enfant soit réalisée
par des professionnels experts en cette thématique et que la
possibilité lui soit accordée d’être traité
selon les difficultés spécifiques qu’il présente.
- Que la prescription de médicaments soit le dernier recours
(et non le premier) et qu’elle soit consentie par différents
professionnels.
- Que le contexte de l’enfant soit pris en compte lors de l’évaluation,
attendu que non seulement la famille, mais aussi le groupe social auquel
l’enfant appartient, et la société dans son ensemble,
peuvent faciliter ou favoriser des fonctionnements disruptifs, des difficultés
à se concentrer ou un déploiement de motricité
sans but.
- Que soit limitée la diffusion par les médias de l’existence
du trouble par déficit d’attention, puisque c’est
un trouble sur lequel il n’existe pas d’unanimité
des professionnels.
- Et finalement, et surtout, que soit limitée l’utilisation
de médicaments comme solution magique face aux difficultés
scolaires.
