Consenso de expertos del área de la salud sobre el llamado "Trastorno
por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad"
Los
abajo firmantes, profesionales de reconocida trayectoria en el campo
de la psicología, la psiquiatría, la neurología,
la pediatría, la psicopedagogía y la psicomotricidad,
queremos hacer llegar al Ministerio de Salud, por consenso, la siguiente
solicitud:
Asistimos en nuestra época a una multiplicidad de "diagnósticos"
psicopatológicos y de terapéuticas que simplifican las
determinaciones de los trastornos infantiles y regresan a una concepción
reduccionista de las problemáticas psicopatológicas y
de su tratamiento. Esta concepción utiliza de modo singularmente
inadecuado los notables avances en el terreno de las neurociencias para
derivar de allí, ilegítimamente, un biologismo extremo
que no da valor alguno a la complejidad de los procesos subjetivos del
ser humano. Procediendo de manera sumaria, esquemática y carente
de verdadero rigor científico se hacen diagnósticos y
hasta se postulan nuevos cuadros a partir de observaciones y de agrupaciones
arbitrarias de rasgos, a menudo basadas en nociones antiguas y confusas.
Es el caso del llamado síndrome de “Déficit de atención
con y sin hiperactividad” (ADD/ADHD).
Este diagnóstico se realiza generalmente en base a cuestionarios
administrados a padres y/o maestros y el tratamiento que se suele indicar
es: medicación y modificación conductual.
El resultado es que los niños son medicados desde edades muy
tempranas, con una medicación que no cura (se les administra
de acuerdo a la situación, por ejemplo, para ir a la escuela)
y que en muchos casos disimula sintomatología grave la cual hace
eclosión a posteriori o encubre deterioros que se profundizan
a lo largo de la vida. En otros casos, ejerce una pseudo regulación
de la conducta dejando a su vez librado al niño a posteriores
impulsiones adolescentes en razón de que no ejerce modificaciones
de fondo sobre las motivaciones que podrían regularlas, dado
que tanto la medicación como la "modificación conductual"
tienden a acallar los síntomas, sin preguntarse qué es
lo que los determina ni en qué contexto se dan. Y así,
pueden intentar frenar las manifestaciones del niño sin cambiar
nada del entorno y sin bucear en el psiquismo del niño, en sus
angustias y temores.
Es decir, lo primero que se hace es diagnosticarlo de un modo invalidante,
con un "déficit" de por vida, luego se lo medica y
se intenta modificar su conducta.
Así, se rotula, reduciendo la complejidad de la vida psíquica
infantil a un paradigma simplificador. En lugar de un psiquismo en estructuración,
en crecimiento continuo, en el que el conflicto es fundante y en el
que todo efecto es complejo, se supone, exclusivamente, un "déficit"
neurológico.
Nos hemos encontrado con niños en los que se diagnostica ADD
(o ADHD) cuando presentan cuadros psicóticos, otros que están
en proceso de duelo o han sufrido cambios sucesivos (adopciones, migraciones,
etc.) o es habitual también este diagnóstico en niños
que han sido víctimas de episodios de violencia, abuso sexual
incluido.
A la vez, los medios de comunicación hablan del tema casi como
si se tratara de una suerte de epidemia, divulgando sus características
y los modos de detección y tratamiento. Se banaliza así
tanto el modo de diagnosticar como el recurso de la medicación.
En el límite, cualquier niño, por el mero hecho de ser
niño y por tanto inquieto, explorador y movedizo, se vuelve sospechoso
de padecer un déficit de atención, aún cuando muchísimos
de esos niños exhiben una perfecta capacidad de concentración
cuando se trata de algo que les interesa poderosamente.
Sabemos que los problemas de aprendizaje suelen ser motivos de consulta
muy frecuentes y que complican la vida del niño en tanto lo muestran
como fracasado allí donde se expone a la mirada social. El "no
atiende en clase", aparece como una queja reiterada de los adultos,
que engloban con esa frase gran parte de las dificultades escolares.
Hay escuelas primarias en las que una cantidad alarmante de alumnos
están medicados por ADD sin que se formulen preguntas acerca
de las dificultades que presentan los adultos de la escuela para contener,
transmitir, educar y acerca del tipo de estimulación a la que
están sujetos esos niños dentro y fuera de la escuela.
Es decir, se supone que el niño es único actor en el proceso
de aprender.
Pensamos que los niños que no pueden sostener la atención
en relación a los contenidos escolares, que no permanecen sentados
en clase o que están abstraídos, como "en otro planeta",
expresan a través de estas conductas diferentes conflictivas.
En una época en que los adultos están en crisis, este
tipo de tratamiento pasa por alto la incidencia del contexto, a pesar
de las investigaciones que demuestran la importancia del ámbito
en el que el niño se desenvuelve.
En tanto el ser humano es efecto de una historia y un entorno, imposible
de ser pensado en forma aislada, tenemos que pensar también en
qué situaciones, en qué momento y con quiénes se
da este funcionamiento. La familia, fundamentalmente, pero también
la escuela, son instituciones que inciden en esa constitución.
Instituciones marcadas a su vez por la sociedad a la que pertenecen.
¿Los niños desatentos e hiperactivos dan cuenta de algo
de lo que ocurre en nuestros días?. Padres desbordados, padres
deprimidos, docentes que quedan superados por las exigencias, un medio
en el que la palabra ha ido perdiendo valor y normas que suelen ser
confusas...¿incidirán en la dificultad para atender en
clase?
Tampoco se ha tomado en cuenta la gran contradicción que se genera
entre los estímulos de tiempos breves y rápidos a los
que los niños se van habituando desde temprano con la televisión
y la computadora, donde los mensajes suelen durar unos pocos segundos,
con predominio de lo visual y los tiempos más largos de la enseñanza
escolar centrada en la lectura y la escritura a los que el niño
no está para nada habituado.
Por todo esto es totalmente inadecuado desde el punto de vista de la
salud pública unificar en un diagnóstico a todos los niños
desatentos y/o inquietos sin una investigación clínica
pormenorizada.
Así, en las escuelas hay niños desatentos que se quedan
quietos y desconectados, otros que se mueven permanentemente, algunos
que juegan en clase, otros que reaccionan inmediatamente a cada estímulo
sin darse tiempo a pensar... Un niño que no atiende, que se mueve
desordenadamente, generalmente atiende de otro modo y a otras cuestiones
diferentes a lo esperable. Y no puede ser englobado en una entidad nosográfica
única.
No desconocemos la importancia de los trastornos neurológicos,
de los desarrollos actuales en neurología y del recurso de la
medicación como privilegiado en ciertas patologías. Pero
consideramos que en este caso se atribuye a un déficit neurológico
no comprobable problemas muy diferentes.
Hay consenso en la comunidad científica que lo que se denomina
ADD/ADHD refleja situaciones complejas, ligadas a diferentes patologías.
Sin embargo, esto suele no ser tomado en cuenta.
Pensamos entonces que se agrupan con ese nombre múltiples expresiones
del sufrimiento infantil que merecen ser consideradas en su singularidad
y tratadas teniendo en cuenta su multideterminación.
Es decir, la diferencia se da entre pensar que: a) una manifestación
implica un cuadro psicopatológico y una causa orgánica
y que de ahí se deriva un tratamiento o que: b) una manifestación
puede ser efecto de múltiples y complejas causas y que hay que
descubrir cuáles son y por consiguiente, cuál es el tratamiento
más adecuado.
También, hay oposición entre la idea de que el diagnóstico
puede ser hecho por padres y/o maestros, a partir de cuestionarios (como
si fueran observadores no implicados) y el sostener que todo observador
está comprometido en lo que observa, forma parte de la observación
y que los padres y los maestros están absolutamente implicados
en la problemática del niño, por lo que no pueden ser
nunca "objetivos". (Ya a comienzos del siglo XX el físico
Heisenberg planteó que el observador forma parte del sistema).
A la vez el cuestionario utilizado habitualmente está cargado
de términos vagos e imprecisos (por ejemplo, lo que es “inquieto”
para alguien puede no serlo para otro). Esto último lleva a pensar
que es imposible realizar un diagnóstico de un modo rápido
y sin tener en cuenta la producción del niño en las entrevistas.
Desde nuestra perspectiva, nos encontramos con un niño que sufre,
que presenta dificultades, que esas dificultades obstaculizan el aprendizaje
y que debemos investigar lo que le ocurre para poder ayudarlo.
Es importante también destacar que muchas veces lo que se considera
no es tanto este sufrimiento sino la perturbación que la conducta
del niño causa en el medio ambiente, por lo cual la medicación
funciona como un intento de aplacar a un niño que se "porta
mal".
Aún cuando los medios científicos hablan de las contraindicaciones
de las diferentes medicaciones que se utilizan en estos casos, llama
la atención la insistencia con la que los medios propagandizan
el consumo de medicación como indicación terapéutica
privilegiada frente a la aparición de estas manifestaciones.
Todas las drogas que se utilizan en el tratamiento de los niños
que presentan dificultades para concentrarse o que se mueven más
de lo que el medio tolera, tienen contraindicaciones y efectos secundarios
importantes, como el incremento de la sintomatología en el caso
de los niños psicóticos, así como consecuencias
tales como retardo del crecimiento.
En diferentes trabajos, con respecto al metilfenidato, se plantea que:
- No se puede administrar a niños menores de seis años.
- Se desaconseja en caso de niños con tics (Síndrome de
Gilles de la Tourette).
- Es riesgoso en caso de niños psicóticos, porque incrementa
la sintomatología.
- Deriva con el tiempo en retardo del crecimiento.
- Puede provocar insomnio y anorexia.
- Puede bajar el umbral convulsivo en pacientes con historia de convulsiones
o con EEG anormal sin ataques.
Con respecto a las anfetaminas en general, éstas han sido prohibidas
en algunos países (como en Canadá), además de ser
conocida la potencialidad adictiva de las mismas.
Con respecto a la atomoxetina, se ha llegado a la conclusión
de que produce (en forma estadísticamente significativa):
- aumento de la frecuencia cardíaca
- pérdida de peso, pudiendo derivar en retardo del crecimiento
- síndromes gripales
- efectos sobre la presión arterial
- vómitos y disminución del apetito.
- No existe seguimiento a largo plazo
También nos preguntamos, ¿la medicación dada para
producir efectos de modo inmediato (efectos que se dan en forma mágica,
sin elaboración por parte del sujeto), como necesaria durante
largo tiempo, no desencadena adicción psíquica al ubicar
una pastilla como modificadora de actitudes vitales, como generadora
de un "buen desempeño"?.
Frente al avance de la difusión de este "síndrome"
y la posibilidad de inclusión de la medicación en el PMO
(Programa Médico Obligatorio), teniendo en cuenta todo lo anteriormente
expresado, los abajo firmantes, proponemos:
- Que la evaluación de cada niño sea realizada por profesionales
expertos en la temática y que se le otorgue la posibilidad de
ser tratado de acuerdo a las dificultades específicas que presenta.
- Que la medicación sea el recurso último (y no el primero)
y que sea consensuada por diferentes profesionales.
- Que se tome en cuenta el contexto del niño en la evaluación.
La familia, pero también el grupo social al que el niño
pertenece y la sociedad en su conjunto, pueden facilitar o favorecer
funcionamientos disruptivos, dificultades para concentrarse o un despliegue
motriz sin metas.
- Que se acote en los medios la difusión masiva de la existencia
del trastorno por déficit atencional (cuando es un trastorno
sobre el que no hay acuerdo entre los profesionales) y, sobre todo,
el consumo de la medicación como solución mágica
frente a las dificultades escolares.
Participaron en distintas etapas y niveles en la elaboración
de este documento los siguientes profesionales: Silvia Bleichmar,
Beatriz Janin, Ricardo Rodulfo, Marisa Rodulfo, León Benasayag,
Jaime Tallis, Juan Carlos Volnovich, Mónica Oliver, José
R. Kremenchusky, Mario Brotsky, Héctor Vázquez, Marilú
Pelento, Sara Slapak, Isidoro Gurman, Estela Gurman, María Cristina
Rojas, Sïlvia Pugliese, Gisela Untoiglich, Miguel Tollo, Jorge
Garaventa, Isabel Lucioni, Mabel Rodriguez Ponte, Rosa Silver, Juan
Vasen.
